本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-3-25 23:42 编辑
作者：毛文杰 陈翠 汪辉德 简阳市人民医院
病例分享
2023年《中国卫生健康年鉴》数据显示，我国年均手术量已经超过8200万例，在一些常见手术如肿瘤、骨科、心血管、肺部手术中老年患者占比超过40%。老年患者围术期并发症发生风险显著升高，其中最常见且最难处理的就是围术期神经系统并发症，包括术后谵妄或认知功能损伤、围术期脑卒中等，严重影响老年患者术后生活质量、术后远期转归。因此，我们分享该病例期望为大家提供一些参考。
病例介绍患者女性，70y，155cm，57kg。因摔伤致左肩疼痛伴活动受限5+小时入院。
2024年12月23日当天办理入院前无明显诱因突发晕厥，伴意识障碍，约10+分钟后自行苏醒，无头痛、恶心呕吐、肢体麻木、无力等不适。遂即完善多层螺旋CT颈部脑血管成像示：1、右侧大脑中动脉M1段管腔中度狭窄。2、主要头颈动脉硬化:左侧锁骨下动脉起始处、双侧颈总动脉分叉处、双侧颈内动脉C4-6段轻度狭窄。3、基底动脉局部管腔轻度狭窄。4、右侧锁骨下动脉局部走行迂曲,管腔轻度狭窄。5、头颅CTP显示：右侧额颞叶见异常灌注区。全脑核心梗死区（CBF<30%）体积为0.00mL，低灌注区（Tmax>6.0s）体积为2.86mL，Mismatch体积为2.86mL，Mismatch比值为infinite。6、双侧基底节区斑点状低密度影，腔梗灶可能，请结合临床。12月24日完善颅内动脉MRA:1、脑白质病变，改良Fazekas 1级。2、右侧大脑中动脉M1段管腔中度狭窄。3、椎基底动脉近段轻度狭窄。4、左侧大脑后动脉P1段、左侧大脑后动脉P2段轻度狭窄。神经内科会诊考虑诊断:大脑动脉粥样硬化。处理意见：可予以硫酸氢氯吡格雷片1片qd 抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片20mg qn调脂稳定斑块治疗。
既往病史：患者既往高血压病史10+年,自诉最高150/？mmHg，未规律服用药物治疗。否认糖尿病、冠心病等。
术前检查：左上肢CT：左侧肱骨外科颈及解剖颈粉碎性骨折，断端稍分离，部分嵌插，肱骨大结节稍分离，周围软组织肿胀。心脏彩超：心脏形态、结构及血流动力学未见异常，左室收缩功能正常。心电图：（-）。血液指标:Hb 124g/L，血沉29mm/h↑, 活化部分凝血活酶时间(APTT) 22.5s↓，CRP 5.64mg/L↑。余检查结果无异常。
入院诊断：左肱骨骨折，高血压1级，大脑动脉粥样硬化，短暂性脑缺血发作（TIA）。
麻醉术前访视：T 36.7℃，P 74次/分，R 20次/分，BP 132/77mmHg，患者神志清楚，精神可，自诉平素活动量可，无头痛、头晕症状，无黑蒙、晕厥史。不吸烟。院外未曾予以任何抗血小板治疗，未服用降压药物。
ASA分级III级，心功能II级（NYHA分级）。入院时发生TIA，ESSEN评分3分（中危）。
麻醉方案选择：浅全麻+神经阻滞，有创血压+BIS监测。
重点关注:围术期避免血压剧烈波动、脑灌注降低等。
麻醉经过12月26日 17:35患者入室，神志清楚，紧张，P 71次/分，R 18次/分，BP 169/93mmHg，SpO2 98%（未吸氧），给予面罩3L/min吸氧； 17:45给予舒芬太尼5ug iv； 17:50麻醉深度监测（BIS传感器），生命体征：P 65次/分，R 16次/分，BP 142/90mmHg，SpO2 100%，BIS 95； 18:00超声引导左侧臂丛神经阻滞，0.2%罗哌卡因 20ml； 18:10局麻行右侧桡动脉穿刺置管监测有创血压； 18:20予舒芬太尼15ug，依托咪酯8mg，罗库溴铵40mg诱导后行喉罩置入顺利。诱导中患者生命体征平稳。术中用七氟烷吸入+静脉泵入瑞芬太尼维持BIS 46-62之间。 18：35手术开始，术中泵注去甲肾上腺素保持有创血压105-140/58-80mmHg范围，根据血压调整去甲泵速，最高为0.1ug/kg/min；术中输液：晶体500ml,胶体500ml；出血约150ml。 20:25手术结束，结束前缓慢减量直至停用去甲肾上腺素，患者正常清醒后拔除喉罩，离室前BP 138/68mmHg，SpO2 100%。 患者在复苏区观察40min后送回病房，Steward评分6分，出复苏区时生命体征：T 36.5℃，P 69次/分，R 16次/分，BP 127/68mmHg，SpO2 99%。
术后发生脑梗经过及预后12月27日 术后第一天13:30 患者出现反应差，嗜睡，伸舌左偏，双眼向右侧不完全凝视，左侧肢体肌力1级，主管医生考虑考虑脑动脉栓塞。13:50急查头颅CT:1、右侧额叶及基底节区脑梗塞。2、右侧大脑中动脉M1段闭塞。14:30迅速局麻介入行“经皮颅内动脉取栓术”。术后相继转入ICU、神经内科继续治疗。取栓术后复查头颅MRI(12-29):1、右侧基底节区、尾状核头、额颞顶叶散在新近脑梗塞，请结合临床及随诊复查。2、双侧脑室旁、半卵圆中心白质区、额顶叶皮层下区多发小斑片、点状白质异常信号影，Fazekas 2级，请随访。 术后第一天复查血常规及其他相关检查指标:活化部分凝血活酶时间(APTT) 21.5s↓，纤维蛋白原(FBG) 4.21g/L↑，血沉38mm/h↑, CRP 7.20mg/L↑，Hb 113g/L，葡萄糖(GLU)7.97mmol/L↑。术后回病房至发生脑梗前未予以抗凝或抗血小板治疗。 经神经内科住院治疗后，术后第13日（2025-01-08），患者神志清楚，吐词稍不清，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力5级，左上肢活动受限（术后），左下肢肌力3-4级，恢复好转出院。
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