术中麻醉管理的原则就是维持心肌的氧供和氧耗的平衡。
决定氧供的因素包括冠状动脉血流量和动脉氧含量。
动脉血流量由冠状动脉口径、灌注压、心率决定。通过泵注硝酸酯药物扩冠或者钙离子受体拮抗剂解除冠脉痉挛，都可以达到增加冠脉口径的效果。
灌注压=舒张压-左室舒张末压，如果通过升压药/IABP增加舒张压或者通过限液、利尿方式降低前负荷来减小左室舒张末压，都会增加冠脉的灌注压。
使用β受体阻滞剂可以降低心率，增加冠脉供血的时间。
决定动脉氧含量的因素有血红蛋白、动脉氧分压。
降低氧耗的因素有降低心率、降低心肌收缩力、降低室壁张力。
术中如果收缩压能维持在80mmHg、MAP在60mmHg以上、CVP不高，可不进行处理；但也要关注ST段的变化，警惕心肌缺血，必要时使用药物或者让外科医生将心脏复位。
接下来根据具体的手术步骤讲解麻醉关注点。以三支病变的搭桥LAD-LCX-RCA的顺序来介绍。切皮前，要提前加深麻醉，保证足够的镇痛。劈胸骨时，需要暂停呼吸，防止损伤胸膜。劈完胸骨后恢复呼吸。接下来要取血管桥。这个过程手术刺激较小，循环平稳。调整床为左低，便于暴露左乳内动脉。可以泵小剂量去甲或甲氧明维持血压，小剂量硝酸甘油扩冠。
取完桥血管，就可以肝素化了。外科下达给肝素的口头医嘱后，麻醉给予肝素。肝素作用的机制：与AT III结合，使抗凝血酶3的的抗凝作用增强。肝素用量1.5×kg（mg），给完肝素5min后测ACT，目标ACT＞300s。定期监测ACT，如半小时复查，及时追加肝素 。注意抽血与给肝素的三通尽量分开，避免药物残留导致ACT检测结果误差。打开心包，正对术者的是右心室。修剪一下左乳内动脉。
这一步是通过纱布垫心脏，使心脏右旋，显露LAD。过程时间较短，一般几秒钟。搬动心脏时血压骤降，一般不需要处理，松开心脏后血压恢复。
下一步搭LAD。术者使用固定器固定LAD局部的心室壁，用剪刀剪开小口，放置分流栓，使视野清晰，并且保证手术过程中冠脉有血流通过，减少心肌缺血。然后将左乳内动脉吻合到LAD上。右图是吻合完的样子。吻合完LAD后可开始泵注小剂量的强心药（强心药的使用需要至少搭完一支血管后）。
接下来使用大隐静脉桥搭左回旋支。以先搭近心端为例，外科的操作步骤是：先检测大隐静脉的完整性，远端用血管夹夹闭。待血压达标后，夹侧壁钳，主动脉根部打孔，将大隐静脉桥近端缝合到主动脉上。在这个过程中我们需要在上侧壁钳之前控制好血压。可以通过使用短效降压药，如小剂量丙泊酚、尼卡，头高位等方法使收缩压控制在90-100mmHg。因为血压过高增加主动脉壁剪切力，可能引发内膜损伤甚至导致夹层或增加破裂风险。
接下来搭左回旋动脉桥远端。术者会将心脏向右旋转，左右心室同时受压，还可能出现二尖瓣环折叠扭曲，二尖瓣返流增加。心脏的四个腔室压力上升，同时平均动脉压、心输出量、每搏量明显下降，易出现室性早搏及心搏骤停。我们可以通过小剂量升压/强心药/头低位增加回流等措施维持血压，甚至可以预判血流动力学的变化提前处理。
搭后降支远端时，术者会将心脏抬高近乎垂直，左右室均发生变形。采取头低位、向右侧倾斜，利于暴露术野和手术操作，也有利于右室游离壁与室间隔脱离，右室流出道面积增加，静脉回心血量增加，从而使心排量和平均动脉压增加。麻醉重点同搭LCX。吻合右冠时可根据循环情况适时补充容量。
最后止血，关胸。鱼精蛋白拮抗肝素，目标是恢复到基础 ACT。回输自体血，根据血气结果调整内环境。鱼精蛋白的用法只有静脉注射这一种方式。静脉注射后鱼精蛋白0.5~1分钟即能发挥止血效能，作用持续时间约2小时，半衰期与用量相关，用量越大，半衰期越长。作用机制是解离肝素-抗凝血酶 III （AT III） 复合物，形成无活性的肝素-鱼精蛋白复合物。
但需要注意的是，鱼精蛋白具有抗凝血特性，过量的鱼精蛋白可以抑制血小板功能，损伤凝血因子功能，并激活纤溶系统酶，增加出血，这种现象称为“反常抗凝”。所以鱼精蛋白不是越多越好。有病例报道，与丙泊酚、头孢曲松混合，可导致药物性状发生变化，所以尽量避免混合给药。说明书里明确规定，不能与碱性液体同时输注。
鱼精蛋白拮抗肝素时，1mg鱼精蛋白可拮抗100单位肝素，输注速度建议≤0.5ml/min。2020年的《围术期出凝血管理麻醉专家共识》里建议具体的输注方法为，鱼精蛋白首次剂量按体内肝素总用量(包括CPB期间的用量)的1.0∶0.5计算，例如肝素总用量为4万U时，鱼精蛋白首次剂量为200mg。在首次中和后需要间断补充或持续泵注鱼精蛋白，在手术结束时鱼精蛋白总量与肝素总用量之比达到1∶1左右。从给鱼精蛋白开始到术后6h内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白。但临床实际应用中，根据厂家不同、贮存条件等不同，药效可能存在差异。
鱼精蛋白的不良反应包括心肌抑制、过敏反应、肺血管收缩、肺高压。当产生严重不良反应时，可出现血压下降、肺动脉高压、cvp升高、气道压增高，如果合并过敏，可能有皮肤潮红或红斑等过敏表现。一旦发生循环不稳，处理措施包括：1.立即停药，监测生命体征。2.抗过敏治疗：肾上腺素0.5-1mg静注，联合甲强龙80-120mg。3.纠正循环障碍：补液联合多巴酚丁胺，必要时启动ECMO/CPB。4.低血压时静脉注射氯化钙1-2g。
发生不良反应的高危因素包括：对鱼类过敏；既往使用鱼精蛋白以及使用含鱼精蛋白的药物；既往输精管切除术史；严重的左心室功能不全；术前肺动脉高压或肺血流动力学异常。所以有高危因素的患者，要提前做好抢救的准备；鱼精蛋白的输注速度减慢，给药时间＞5min。从主动脉根部给药也可以减少鱼精蛋白的不良反应。
不停跳搭桥多数情况不需要体外循环，但如果发生下列情况，建议进行体外循环辅助。第一种情况，高龄、术前心功能严重低下（如EF＜30%）、肺高压等高危患者，术中搬动心脏暴露靶血管时，血压骤降或室颤，经药物（如升压药、抗心律失常药）处理无效时需紧急转体外循环。第二种情况，靶血管暴露困难或血管条件复杂，无法在跳动状态下稳定吻合时需转体外循环。
第三种情况，术中出现严重并发症，包括急性心肌缺血，需要快速完成手术，或者手术意外导致大出血或心脏结构损伤，需要停跳后修复。
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