指南共识 | 微创心脏手术围手术期管理专家共识（2025版）

糖糖不次糖 · 发表于 2025-8-13 22:04:18

本帖最后由糖糖不次糖于 2025-8-13 22:08 编辑

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微创心脏手术( MICS)是指通过胸壁小切口进行的心脏外科手术，无需切开全部胸骨，手术入路包括侧胸小切口、全胸腔镜辅助、机器人辅助以及胸骨部分切开[1]。随着技术的进步，MICS 已成功应用于心脏瓣膜修复术、瓣膜置换术、房室间隔缺损修补术、冠状动脉旁路移植术(CABC)等心脏外科手术，并取得了不劣于传统手术方式的效果[2-5]。MICS集合了最小化的手术创伤、美容、保留胸完整性，以及可早期进行康复活动等优势，有助于加快呼吸功能恢复和身体状况改善，为生活质量快速恢复创造了条件，与目前流行的加速术后康复理念相契合[6-7]。MICS日渐受到医师与患者的青睐,在心脏外科手术中占比逐年升高。美国胸外科医师协会(STS)成人心脏手术数据库显示，2021年有8730例患者因退行性二尖瓣关闭不全拟行二尖瓣成形术，其中超过40%的手术是通过侧胸小切口或在机器人辅助下进行的[8]。2020年我国共进行了65822例心脏瓣膜手术，其中体外循环下微创心脏瓣膜手术为7638 例(11.6%)。2021 年微创瓣膜手术例数(10831例)和占比( 14.1%)进一步增加[9-10]。

与传统心脏外科手术相比，MICS需要借助经外周血管通路建立体外循环、肺隔离等特殊技术来实施，微创切口也对手术暴露有较大影响，这增加了麻醉管理及器官保护的难度。为此，中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会组织相关专家，基于目前相关证据及临床实践经验,形成了MICS围手术期管理专家共识，供相关专业医护人员参考。

01、MICS 的入选标准

微创手术能否成功实施依赖于患者自身条件以及团队经验，并非适用于所有心脏手术，患者安全和手术效果是选择手术方式的基础[13]。Cleveland医学中心基于1000例机器人辅助下二尖瓣手术患者的回顾性研究显示，并发症发生的最主要原因是患者选择不当。术前进行超声心动图检查和胸部、腹部及盆腔 CT 扫描严格筛选患者,是降低并发症的关键措施[14]。如超声心动图提示严重的二尖瓣环钙化、合并中度以上主动脉瓣关闭不全等情况，建议进行常规胸骨切开手术。CT扫描可帮助评估股动脉及主动脉是否适合建立外周体外循环，并检查脑腔解剖条件是否适合行 MICS[14-17]。肥胖可能影响手术暴露与外周体外循环的建立，但患者可能从微创手术获益，并不是 MICS 的绝对禁忌[15]。

除诊断病变、判断手术效果、识别心室功能及容量外，术中经食管超声心动图(TEE)在MICS实施过程中发挥重要作用，如患者存在TEE检查禁忌会为MICS的实施带来诸多困难[18]。TEE检查可排除房间隔缺损等解剖异常，并可辅助外周体外循环建立[6]。还可通过TEE检查主动脉瓣反流情况，即使存在轻至中度主动脉瓣反流也会影响顺行灌注停搏液的效果，同时在顺行灌注停搏液时可实时观察主动脉瓣和左心室，判断灌注效果[19]。

医疗机构必须配备微创手术器械和设备，整体团队受过专业培训。一项对3895例MICS的回顾性分析表明，不良事件(如转为正中开胸、再次探查、卒中)的发生率在团队完成250例微创手术后降至10%的正常范围；此外，每年需要进行超过50例手术才能维持大多数外科医生的技能水平[16]。

术前应根据病史、体格检查及相关影像学检查结果，评估微创手术路径在解剖和生理上的潜在困难，充分权衡利弊，是保证手术成功的关键步骤，对不适合的患者进行微创手术可导致严重的不良结局。MICS 实施的影响因素及对策见表2。

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推荐意见1：MICS 的成功实施依赖于医疗团队的经验及患者自身解剖和生理条件，选择手术方式前需根据病史、体格检查及影像学检查结果，评估创手术路径在解剖和生理上的适用性，权衡获益与风险，以降低并发症的发生。(推荐强度：I级，证据质量：C 级)。

推荐意见2：超声心动图检査在 MICS 实施过程中发挥重要作用，强烈建议术前进行超声心动图评估，麻醉诱导后使用TEE检查进一步监测评估。(推荐强度：I级；证据质量：A级)。

02、术前风险评估与优化

术前评估需要判断患者对手术的耐受能力，并识别可进一步优化的危险因素。欧洲心血管手术危险因素评分Ⅱ以及STS评分系统是目前最常用的预估院内及术后早期死亡和并发症发生率的工具，也同样适用于 MICS 患者[20]。

心脏手术患者中约有10%的糖尿病未被诊断，术前对于糖化血红蛋白(HbA1c)的筛查可体现患老近3个月的血糖变化，帮助发现未诊断的糖尿病，术前 HbA1c≤6.5%可减少胸骨深部感染、心脏缺血事件和其他并发症。推荐所有心脏手术患者术前积极控制血糖以使 HbA1c<7%[20-22]。

血清白蛋白浓度<40g/L是心脏手术预后不良的独立危险因素，可导致急性肾损伤风险增高、住院时间延长及医疗费用增加[23]。建议所有患者在接受心脏手术前都接受营养状态评估，并对蛋白质和热量摄入不足进行额外管理[24]。

如术前筛查发现缺铁性贫血，建议补充维生素B12、叶酸以及静脉铁剂进行治疗。贫血患者术前使用静脉铁剂和/或促红细胞生成药物可减少术中输血需求[25-26]。对术前服用双联抗血小板药物治疗的患者，建议进行抗血小板药物效果的实验室检查,并根据结果来确定手术时机[27]。

衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性临床状态。衰前状态和衰弱与术后死亡率和并发症发生率显著相关，且导致住院时间延长和医疗费用增加[28]。术前应使用如基本衰弱工具集或临床衰弱评分等经过验证的工具识别出衰弱患者，而不是通过主观评价。术前康复锻炼有利于改善衰弱患者的预后[20,28]。

吸烟和饮酒与感染、呼吸功能受损、伤口愈合不佳、出血和代谢功能障碍等并发症有关。应强调并督促患者尽可能在术前1个月开始戒烟戒酒[22]。

在不进行微生物筛查的情况下，通过在鼻腔内使用莫匹罗星进行金黄色葡萄球菌的去定植，并每天2次使用洗必泰漱口水进行口咽部清洁。在术前晚使用氯已定-酒精湿中进行皮肤准备或使用含己定-酒精的溶液沐浴可减少皮肤细菌数量，均有助于降低术后感染的发生[20,22,29]。

推荐意见3：术前应对患者进行全面的风险评估，依据术前 HbA1c，和白蛋白水平以及衰弱状态进行危险分层,积极控制血糖水平、优化营养状况并进行合理的术前康复锻炼，有利于改善患者预后(推荐强度：Ⅱa级，证据分级：C 级)

推荐意见4：术前纠正缺铁性贫血以减少输血需求，采取集束化方案预防感染，能够改善患者预后。(推荐强度：I级，证据分级：A级)

推荐意见5：术前戒烟戒酒4周有助于减少围手术期并发症。(推荐强度：I级，证据分级：C级)

03、气道管理与通气策略

1.肺隔离的实施

MICS常采用侧胸入路，需要单侧肺萎陷以提供术野暴露。术前应仔细阅读胸部X线或CT检查结果，根据患者性别、身高以及测量的气管、环状软骨环和左侧支气管内径进行综合判断，选择肺隔离的方式及双腔气管导管(DLT)的型号[30-31]。一般情况下优先选择左侧 DLT，单腔气管导管结合支气管阳塞导管(BB)适用于左侧支气管内径小于9mm的患者，两种肺隔离方式的优缺点见表 3[32]。

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2.术中通气策略

MICS 术后肺部并发症发生率约20%，主要包括肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸和单侧肺水肿(UPE)等[33]。保护性肺通气策略已广泛用于非心脏手术中并得到推荐[34-35]。一项涉及7项随机对照试验( RCT)、总病例数1609 例的荟萃分析显示，使用小潮气量(≤8 ml/kg)、PEEP[≥5 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)]以及间断手法肺复张的保护性肺通气策略，有更优的呼吸力学及更少的肺部并发症[36]。另一项针对心脏手术的观察性研究显示,使用小潮气量、PEEP(≥5cmH2O)及改良驱动压(<16 cmH2O)的集束化通气策略可降低术后肘部并发症发生率(校正比值比0.56)[37]。一项 RCI结果显示,与固定 PEEP(5 cmH2O)相比，在体外循环心脏手术中实施最佳驱动压策略获益可能有限[38]。基于目前证据，考虑到保护性肺通气策略实施的便捷性和潜在获益，推荐采用小潮气量(基于预测体质量双肺通气期间6~8ml/kg，单肺通气期间4~6 ml/kg)、合适的PEEP以及间断手法肺复张进行术中通气管理[39-40]。单肺通气期间可考虑允许性高碳酸血症( PaCO2<60 mmHg)以降低气道压力，但应避免对血流动力学不稳定及肺动脉高压患者实施[41]。

推荐意见6：术前进行胸部影像学检查，根据手术需要为拟行MICS的患者选择合适的肺隔离方式，术中使用保护性肺通气策略。(推荐强度：Ⅱa级，证据分级：B级)

对于体外循环心脏停搏期间的通气策略也有研究进行了探讨。一项多中心RCT结果表明，在整个体外循环期间维持通气(包括心脏停搏期间)、体外循环后使用8cmH2O PEEP及间断进行手法肺复张的“开放肺”通气策略，并未比心脏停搏期间不通气、体外循环结束后使用2cmH2O PEEP 的传统通气策略更有优势[42]。另一项纳入了1501例患者的RCT证实，在心脏停搏期间进行小潮气量机械通气(潮气量3ml/kg，通气频率5次/min，PEEP 5 cmH2O)，与不进行机械通气相比也无明显获益[43]。对于部分经右侧胸腔行MICS的患者，在心脏停搏期间为改善术野暴露，对非手术侧肺实施持续气道正压(6~10 cmH2O)，可帮助外科医生改善术野暴露，但此项措施尚无RCT支持，且仅在外科医生需要时使用。总之，现有证据未显示心脏停搏期间机械通气能减少术后肺部并发症的发生。

推荐意见7：现有的证据不支持在心脏停搏期间常规进行小潮气量机械通气。(推荐强度：Ⅲ级，证据分级：B级)

3.肺隔离时低氧血症的预防与处理

肺隔离期间可能发生低氧血症，体外循环后力肺单肺通气时氧合常难以维持[44]。原因包括：①大部分 MICS 的体位为半侧卧位，并非完全侧卧，导致上侧肺无氧合血的分流增加；②左肺容积相对偏小[45]；③体外循环导致的血液稀释、肺间质水肿、肺不张以及肺缺血再灌注损伤对肺功能产生较大影响，导致体外循环后的氧合指数显著降低[46]。

为避免单肺通气期间发生低氧血症，可依次考虑以下措施[47]：①严密监测脉搏血氧饱和度和气道压力；②确认DLT和BB的位置；③吸痰；④对通气侧肺进行间断手法肺复张(APL阀置于30 cmH2O，手动膨肺 20~30s)；⑤调整通气侧肺 PEEP(5~8 cmH2O)，使驱动压不超过16 cmH2O；⑥增加吸入氧浓度：⑦非通气侧肺加用持续气道正压；⑧如使用BB可进行改良肺段阻塞，只阻塞右肺中下叶支气管，保留右上肺叶通气[48]；⑨氧合不能维持时改为双肺通气。

推荐意见8：单肺通气期间严密监测患者脉搏血氧饱和度和气道压力，并采取程序化措施预防和治疗低氧血症。(推荐强度：I级，证据分级：A级)

4.UPE 的预防和处理

UPE 是少见的 MICS 相关严重并发症，典型的UPE表现为体外循环进行中或结束后，手术侧肺出现中到大量黄-粉红色泡沫，可伴有低氧、高碳酸血症、肺动脉高压及血流动力学不稳定[49]。在一项纳入了256例MICS患者的单中心队列研究中，51 患者( 19.9%)在进入ICU后的第1次胸部X线检查显示右侧肺充血加重，5例患者(1.95%)人ICU后因为 UPE 立即进行体外生命支持；多因素回归分析显示术前C反应蛋白浓度升高、肥胖、体外循环时间过长是UPE的危险因素[50]。另一项纳入了381例MICS 患者的病例系列报道显示，UPE发生率为2.1%，术前使用激素或免疫抑制剂、主动脉阻断时间延长是UPE的独立危险因素[51]。另有2篇文献报道，MICS术后UPE发生率分别为7.9%(38/484)和 25%(68/277)[52-53]。UPE发生机制可能与体外循环诱发的全身炎症反应、肺复张、手术损伤肺组织及患者自身因素有关。在一项历史对照研究中，采用组合措施(术前减少血管扩张药物使用胸腔镜鞘管插入胸腔时短暂停止通气、向右侧胸腔充入未加热的CO2气体、体外循环期间主动将体温降至 28~32℃、维持体外循环期间平均动脉压>65 mmHg、尽早恢复右肺通气和肺动脉血流灌注)可使UPE发生率从 1.4%降至0[54]。UPE 的危险因素及防治策略见表4。

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推荐意见9：MICS 术中应警惕体外循环后UPE的发生，术前应了解危险因素，并针对高危患者采取合理的预防措施。(推荐强度：Ib级，证据分级：C级)

04、外周体外循环管理

对于心内直视手术，体外循环辅助仍是必要的。MICS常需要采用外周体外循环技术，体外循环医师应得到充分的相关教育和培训[59]。

体外循环医师应与外科医师根据患者体表面积和外周血管情况，就动静脉插管的路径、插管类型和插管型号达成一致，以满足体外循环所需的静脉引流及灌注流量[59-60]。外周体外循环最常使用股动脉插管，股动脉插管导致的逆行主动脉夹层的发生率高于升主动脉插管(0.6%比 0.06%)[61]，股动脉插管完成后连接管路前一定要确认是否喷血，连接管路后观察血/液交界面搏动情况，之后进行快速输注测试泵压，如泵压异常快速升高超过250mmHg应及时检查股动脉插管位置是否合适。对于不打开右心房的手术，常采用多级股静脉插管，插管尖端应插入上腔静脉2~3cm。对于打开右心房的手术或体质量过大的患者，为了保证引流效果和术野清晰须增加上腔静脉引流。可选择在超声引导下经右颈内静脉置入上腔静脉引流管，或直接在胸壁切口内行上腔静脉插管。建议使用TEE实时引导股动静脉插管导丝的置入，并确定股静脉导管尖端的位置[15-16]。在体外循环期间持续监测中心静脉压可反映上腔静脉引流的效果，结合术野直视右心房充盈程度有助于及时发现引流不良及上腔静脉受压使用负压辅助静脉引流技术时，应选择允许使用负压辅助静脉引流的氧合器。同时应监测体外循环管道静脉段压力，控制负压不超过-60 mmHg，负压过大可能导致严重溶血[59]。

主动脉根部顺灌停搏液时可使用TEE实时观察主动脉瓣和左心室，判断灌注效果。对于术前发现的中度及以上主动脉瓣关闭不全，建议经冠状静脉窦逆行灌注停搏液或更改为传统正中开胸手术[16,62]。单剂量 del Nido停搏液可提供60~70min的安全阻断与HTK液效果类似[63-65]。侧胸切口会使在心脏表面放置冰屑降温变得困难，可采用轻度全身降温以在主动脉阻断期间提供心肌保护[15]。体外循环灌注管理目标同常规胸骨正中切开心脏手术，采用目标导向灌注技术维持氧输送≥280 ml·min-1·m-2可能有预防体外循环相关器官损伤的作用[59]。

近红外光局部脑氧饱和度监测可提供大脑区域性氧合参数信息，不仅可为体外循环期间灌注流量提供参考目标，还可在使用球囊阻断主动脉时判断球囊是否移位而影响脑灌注[59,66]。在外周体外循环并行阶段,如右心开始充盈，左心存在搏出，则股动脉灌注血流可能无法达到升主动脉，此时上半身氧供部分依赖于肺通气。任何原因造成的肺通气不足，可使左心室搏出低氧血液，造成上半身低氧,，行脑氧饱和度监测可避免潜在的脑损伤风险[66-68]。

推荐意见10：术前进行影像学检查评估外周血管路径，通过合理途径建立体外循环。优化外周体外循环管理，并在常规监测基础上增加连续管道压力、中心静脉压和脑氧饱和度监测。(推荐强度：Ⅱa级，证据分级：C级)

05、术中麻醉用药

一项涉及13个国家共36个中心、5353例受试者的大型RCT比较了丙泊酚或吸入麻醉药为主的麻醉策略对CABG预后的影响，2组患者术后30 d及1年死亡率无显著差异[59]。国内一项纳入3083例患者的多中心 RCT结果显示，与以丙泊酚为基础的全身麻醉相比，以吸入麻醉药为主的全身麻醉在临床预后方面并没有发挥理论上的心肌保护作用，2组患者住院期间主要并发症发生率和术后30d死亡率无显著差异[70]。一项纳入676例患老的RCT结果显示，与吸入麻醉药相比，丙泊酚未降低体外循环下心脏瓣膜手术后7d内谵妄发生率[71]。

与使用大剂量阿片类药物进行的心脏手术麻相比，快通道心脏手术麻醉使用平衡麻醉技术，并结合多种非阿片类药物和辅助药物，减少了术中阿片类药物用量,建立了术后早期气管拔管条件，同时不影响患者安全,是心脏手术后加速康复策略的重要组成部分[72-74]。同时，为了避免阿片类药物相关不良反应及术后阿片类药物长期依赖的发生，现有证据也不推荐在心脏手术中使用大剂量阿片类药物[75-76]。定时使用对乙酰氨基酚可减轻术后疼痛并减少阿片类药物的消耗,除非合并肝功能异常,应在心脏手术围手术期常规口服或静脉使用[77-78]。右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂，心脏手术中使用可显著减少阿片类药物的需求，缩短术后机械通气时间，并降低术后疼痛评分，但使用时应注意可能的低血压及心动过缓[77-78]。

根据现有证据，推荐在MICS术中使用丙泊酚和(或)吸入麻醉药、短效阿片类药物及中短效神经肌肉阻滞药物为基础，结合区域阻滞技术，并合理使用对乙酰氨基酚、右美托咪定、氯胺酮和非甾体抗炎药，为术后早期气管拔管创造条件[79-80]。

推荐意见11：应避免在MICS术中使用大剂量阿片类药物，推荐联合使用短效阿片类药物、非阿片类镇痛药物及其他辅助镇痛药物或区域阻滞技术为术后早期拔除气管导管创造条件。(推荐强度：Ⅱa级，证据分级：A 级)

06、术后管理

1.术后早期苏醒

对心脏手术实施快通道策略，在术后早期苏醒并拔除气管导管已被证实是安全的。一项纳入28 项研究、包含 4438例非高危心脏手术患者的荟萃分析显示，采取不使用大剂量阿片类药物且术后早期(8h内)拔除气管导管的快通道麻醉策略，患者术后死亡率及并发症发生率与使用大剂量阿片类药物的麻醉方式相比无显著差异[81]。对于心脏手术高危患者，在采用了多学科参与的早期气管拔管方案后，术后平均机械通气时间由9.2h缩短至5.7 h，且并未增加术后不良事件[82]。

现今更多研究关注了在心脏手术后于手术室内苏醒并拔除气管导管对患者预后的影响。一项纳入356例微创二尖瓣手术患者的回顾性研究显示，79%的患者在术后6h内拔除气管导管，45%的患老在手术室内拔除气管导管；与手术结束6h后拔除气管导管相比，手术结束6h内拔除气管导管可缩短ICU滞留时间及术后住院时间；采用快通道策略的亚组分析显示，在手术室内拔除气管导管患者ICU滞留时间少于1d和术后7d内出院的概率更高[83] 。一项对726例心脏手术患者的回顾性研究表明，42%的患者在手术室内拔除气管导管，这些患者术后住院时间更短,且术后新发房颤的概率更低[84]。然而也有研究得出不同结论。一项多中心回顾性研究纳入了2011年至2020年行体外循环下心脏手术的 163982例患者，比较了手术室内拔除气管导管和入ICU后6h内拔除气管导管对患者预后的影响，结果显示，在手术室内拔除气管导管的患者比率仅为2.6%；经倾向性评分重叠加权匹配后手术室内拔除气管导管的患者在手术室内停留时更长，再次气管插管、机械通气时间延长、再次手术止血、肺炎及院内死亡的风险更高[85]。在对2011年至 2021年STS数据库中24962例择期心脏手术患者进行的回顾性研究中，与倾向性评分匹配后的899例术后6h内拔除气管导管的患者相比，298例在手术室内拔除气管导管的患者住院医疗费用较低，但再次气管插管和再次手术止血的风险高[86] 。近期的一项基于STS数据库的回顾性研究对2017年至 2022年来自1069个中心的669099例心脏外科手术患者进行了分析，有 36298例患者在手术室内拔除气管导管,其中近30%的手术不是通过胸骨正中切开进行的,其余632 801 例患者在术后6h内拔除气管导管，其中超过 95%的患者行胸骨正中切开手术；在手术室内拔除气管导管的患者比率在2017年为4.5%，而在 2022 年增加到了6.1%；经过风险校正分析显示，选择在手术室内拔除气管导管是安全的，且这些患者可能预后更好，同时再次气管插管的概率很低。但不可否认的是，这些在手术室内拔除气管导管的患者整体更加年轻并存疾病少、STS评分低且更多是微创瓣膜手术[87]。因此，建议常规使用改良的麻醉管理策略并在术后通过评价体系进行个体化筛选[88]，对MICS 术后低风险的患者尽早拔除气管导管，以加速患者康复。

推荐意见12：推荐在MICS术后对患者进行个体化评估，尽早拔除气管导管(术后6h内)，以减少术后并发症,并缩短ICU滞留时间和术后住院时间。(推荐强度：I级，证据分级：B级)

推荐意见13：低风险MICS患者可以考虑在术后2h内拔除气管导管。(推荐强度：Ⅱb级，证据分级：C 级)

2.术后镇痛

与胸骨正中切开手术相比，MICS的微创切口并未减轻患者术后疼痛。一项对709例患者进行倾向性评分匹配后的研究显示，虽然微创二尖瓣手术患者术后阿片类药物用量低于胸骨正中切开手术患者，但术后 24 h疼痛评分更高[89]。另一项纳入202例患者的观察性研究对比了侧胸小切口和胸骨正中切口心脏手术患者术后疼痛情况，2组患者住院期间及术后3、6、12个月时的疼痛评分无显著差异[90]。

多模式镇痛在MICS术中应用的相关研究有积极结果，指南推荐定时使用对乙酰氨基酚作为基础镇痛，配合使用阿片类药物患者自控静脉镇痛[91]。还可结合各中心具体实践，针对患者具体情况，考虑使用非甾体抗炎药、普瑞巴林、氯胺酮、右美托咪定静脉注射利多卡因、胸壁区域阻滞等手段辅助镇痛以减少术后阿片类药物用量，改善镇痛效果[92]。患者和参与术后管理的医护人员应接受术后疼痛管理方案的相关教育，以牺牲最佳镇痛效果为代价、拘泥于教条避免使用阿片类药物也是不合理的[73]。

区域阻滞技术是多模式镇痛的重要组成部分，尤其适用于MICS，对心脏手术或MICS患者实施胸段硬膜外镇痛的研究已有报道，但抗凝治疗导致灾难性硬膜外血肿的风险使其难以在心脏手术中常规实施[93]。椎旁神经阻滞可提供与硬膜外阻滞相当的镇痛效果，低血压、术后恶心呕吐及尿潴留的发生率更低,更适用于单侧开胸的 MICS[94]。近年来。探作更简便、安全性更高的胸壁筋膜平面阻滞逐渐受到研究者青睐。这种区域阻滞技术也更适用于MICS患者[95-96]。

一项纳入75例患者的RCT观察了前锯肌平面阻滞对全腔镜主动脉瓣置换术患者术后疼痛的影响所有患者行标准的多模式镇痛；与对照组相比，术后行前锯肌深层和浅层联合阻滞(0.25%布比卡因共40 ml)的患者，术后24h内阿片类药物用量更少，疼痛程度更轻[97] 。另一项RCT 纳入了194例机器人辅助二尖瓣成形术的患者，试验组98例患者在切皮前或缝皮结束后行前锯肌平面阻滞联合Ⅱ型胸肌平面阻滞(0.5%布比卡因 2.5 mg/kg，最大剂量150mg；混合266mg布比卡因脂质体)，对照组采用常规镇痛方案，所有患者术后行多模式镇痛,结果显示2组患者术后3d内总体镇痛评分、累计阿片类药物用量以及呼吸力学指标无显著差异[98]。

一项纳入60例微创CABG患者的RCT评价了单侧竖脊肌平面阻滞对患者术后疼痛的影响，试验组患者在全身麻醉前行区域阻滞(0.5%罗哌卡因30ml)，这些患者术后18h内静态和深吸气后的疼痛评分、术中及术后 24h内阿片类药物用量均显著低于安慰剂对照组，但研究未对术后非阿片类镇痛药物的用法及用量进行阐述[99]。另一项RCT对微创二尖瓣手术的患者术后进行单侧连续竖脊肌平面阻滞辅助镇痛，初始剂量为 0.5%罗哌卡因30ml，之后每隔6h用药20ml，注药3次后拔除阻滞导管所有患者(72例)术后行多式镇痛，结果表明，2组患者术后24h内累计吗啡用量无显著差异[100]。相同的研究者使用同样的方法评价连续竖脊肌平面阳滞对机器人辅助CABG患者术后疼痛的影响，此RCT纳入了64例患者，在多模式镇痛的基础上，区域阻滞同样没有显示出优势[101]。

前锯肌平面阻滞、胸骨旁阻滞、竖脊肌平面阳滞、肋间神经阻滞均可用于 MICS。与单独使用静脉或口服镇痛药物相比，这些阻滞技术可能有助于减轻疼痛和减少阿片类药物的使用,同时很少发生副作用[95]。但已发表的 RCT 多数为小样本、单中心研究,缺乏多中心、大样本的数据支持，同时方法学的高度异质性阻碍了各种技术相对有效性的比较[102] 。建议各个中心根据具体情况,对MICS患者进行多模式镇痛管理。区域阻滞技术用于MICS的优缺点见表5。

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