麻醉科工作制度大全

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过敏反应处理对策

     临床麻醉中，约1/4000个病人会发生“变态”反应。过
敏反应和类过敏反应，各其发生的免疫机理不同，但发生后的临床症状和处理，完全一样。

1）过敏反应，在组织内的巨大细胞或血液内的嗜碱粒细胞表面，如具有免疫球蛋白的抗体，只要一遇上抗原（例如某些静脉麻药），两者立刻结合在一起，形成“抗原-抗体复合物”，就能激活肥大细胞或嗜碱细胞，释出组织胺、白细胞三烯（过去称此为“超敏反应的缓慢反应物质）、前列腺素及激肽。这些反应物质能引起人体的支气管痉挛、血管扩张，并使毛细血管渗透性增加 [医学教育网整理发布]。至于巨细胞及嗜碱细胞表面的抗体产生，是过去曾接触过具有抗原特性的外来物质，从而产生抗体，再遇似物质就能引出过敏反应（这就是所谓的”交叉致敏）。
2）类过敏反应，此类反应，与过敏反应不同，是由于外来物质（主要是静脉麻药）与肥大接触后，是肥大细胞错认而未通过免疫的中间过程，就直接释出组织胺。所以，这类反应毋需经历初次接触而生成抗体、再次接触即成过敏的免疫步骤。其次，这种反应只有肥大细胞参与，而且也只释出组织胺。这就是与过敏反应的相异之处。 资料来源 :医 学 教 育网
3）超敏反应的症状，不管是过敏反应还是类过敏反应统称为“超敏反应”。它们的临床症状，却完全相同：
a)荨麻疹。
b)面部浮肿；喉头水肿；喉痉挛。
c)心率增速；低血压。
d)严重时，可致呼吸衰竭或心血管虚脱。死亡，都由此两种原因。
单纯从症状区分类反应，较为困难。 [医学教育网整理发布]
4）哪些麻药能引起“超敏反应”？下述麻醉药物，曾有过引发过敏反应或类过敏、甚至两类反应同时出现的报道：
a)巴比妥类；依托咪酯及异丙酚。
b)司可林及管箭毒，是最易引发的两种；此外，茄位明（亦称加拉碘铵）、二甲管箭毒、潘可罗宁、阿屈可林、万可罗宁、杜什氯铵及美维松。
c)可台因、杜冷丁、吗啡及芬太尼。 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
d)局麻药中的普鲁卡因、为可疑的超敏反应药物，但无肯定结论。
e)不少与病人接触的橡胶制品，如面罩、麻醉机皮管、橡胶手套、注射器、输液管道，甚至输入液体，都可能对病人具有引发超敏的反应的作用，应加重视。
反应的出现，多较快，龙其静脉注入麻药，注入后几分钟内，即可发生。橡胶制品，则较慢。
5）如何处理 处理要求快而有效。重点在：脱离致敏源并作积极的症状治疗。
a)立即停用引发反应的药物；如怀疑为手套或注射器等应加撤换、停用。
b)手术暂停，对反应严重的病人，甚至应加速手术的结束。
c)喉痉挛或喉水肿，可致气道堵塞，须立刻面罩纯氧吸入或辅助压入。必要时，作气管插管（紧急情况，气道已堵住，即刻气管切开）；有呼吸衰竭现象时，应作机械通气。
d)出现血压下降，静脉注入肾上腺素50~100ug（将肾上腺1mg用生理盐水9ml相混合，则每ml液内含肾上腺素100ug），随即静脉点滴肾上腺素（5%葡萄糖500ml内，加入肾上腺素1mg),以每分钟0.05ug/kg的速度滴入，以后根据血压随时调整滴速，遇严重反应，可引起心跳骤停，立即心肺复苏，必要时肾上腺作为复苏药加以应用。
e)从静脉输入平衡液，以20ml/kg的液量输入，同时注意病人的中心静脉压或颈静脉充盈度以判断病人是否有容量欠缺。经上经处理，低血压可能有所好转。
f)氢化考的松100~250mg（症状严重，用量须大），必要时第6h可适量或同量再用，共用24h。有时，也可用长效糖皮质激素以代替氢化可考的松，如甲强的松龙（首次用量可按氢化考的松折算），因其作用可持续6~12h,在后就可免重复）。
g)用组胺拮抗剂，H1及H2两类都须同用，前者可用苯海拉明50mg，后者用甲氰咪呱300mg（皆为成人量），静脉注入。拮抗剂虽不能阻止肥大细胞及嗜碱细胞的释出组织胺，却能阻断组胺与其受体之间的作用。
h)遇支气管痉挛，用舒灵0.5mg或异丙喘宁0.3ml，加于生理盐水2.5ml内，和匀后，喷雾吸入。已作气管插管的病人，则可通过插管喷入。
也可应用氨茶碱，以6mg/kg的用量，在20min内静脉滴入，随之，以0.5mg/kg/h的输速，作静脉点滴以维持。此药不仅松解支气管痉挛，还具有抑制肥大细胞及嗜碱粒细胞的释出血管活性物质、增强心肌收缩力及肾上腺的作用。
i)血压不稳的病人，可考虑用高血糖素，初量5~10mg，静脉；接之静脉点滴高血糖素，滴速1~5mg/h。此药除具心脏变力及变时性效果外，对已用丙种肾上腺素能拮抗剂的病人，更为适用。
j)发现病人有代谢性酸中毒，须用碳酸氢钠以纠正。
6）术前的主要预防措施，下述各点，可据情考虑。
a)对曾有特异反应或过敏反应病史的病人，如不易分清是病人对麻药高敏反应还是过敏反应，应问清引起反应的药物加以避免；如不能获得明确答案，则麻药的应用，先以微量注入，等待3~5min，观察有无反应；同时手头准备抢救过敏反应的用药及用器。
b)有人发现：过敏反应等引发，与术前病人有无应激反应存在有关，故对此类病人，术前应作好心理疏导及必要的消除焦虑药物的应用。
c)必要时，术前可考虑应用H1及H2受体阻滞剂。
d)对易有高度反应发生的病人，可在术前应用皮质激素。
e)术前亦可考虑应用色甘酸二钠以作预防过敏反应的发生。

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局麻药毒性反应处理对策

1、轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、肌肉小抽搐等症状。
         处理:  停止给局麻药，安定5mg iv ,鼻导管给氧。
2、严重者则出现胸闷,头痛,心悸,全身肌肉抽搐至惊厥,因惊厥不能有效呼吸、发绀、血压升高、心率加快。
         处理:① 利多卡因导致中毒: 停止给局麻药,安定5mg ,面罩给氧；
②长效局麻药导致的中毒:
a) 停止给局麻药,安定5mg ,面罩给氧；
b) 20%脂肪乳100 ml iv   (2 min )；
20%脂肪乳150 ml ivgtt (15 min )
(总量<4mg/kg)
              ③病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术。
3、心脏毒性:心律失常(心动过缓、房性、室性早搏、室扑、室颤) 、QRS增宽、血压下降。
处理:① 20%脂肪乳100 ml  iv   (2 min )；
20%脂肪乳150 ml  ivgtt (15 min )
  (总量<4mg/kg)
②溴苄铵
              ③异丙肾上腺素；
              ④请求支援,副主任医师、主任医师和科室主任到场；
              ⑤病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术。
4、心跳停止:
处理 ①  标准化心肺复苏；
              ②  肾上腺素1mg iv；
              ③  20%脂肪乳100 ml iv (2 min )，如果在心跳停止前已输脂肪乳,总量已达4mg/kg，则直接到步骤 (7)；
              ④  除颤或肾上腺素 1mg iv  (2 min )
              ⑤  重复步骤 (3)；
              ⑥  重复步骤 (4)；
⑦        20%脂肪乳300 ml  ivgtt (15 min )  
(总量<8mg/kg)
              ⑧ 继续治疗，向医务科汇报；
              ⑨终点:
                a)病情好转,清醒,生命体征平稳返病房；
                b)病情好转,生命体征尚不稳定或未清醒送ICU；
                c)抢救无效,宣布死亡。

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困难气道处理对策
对于每个需要麻醉的病人,至少在实施麻醉前(手术室内) 要对是否存在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气道,将处理流程分为两类,以便明确目标,区别对待。
已预料的困难气道
麻醉前评估存在困难气道时,分析困难气道的性质,选择适当的技术,防止通气困难的发生。对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到:
1、 告知患者这一特殊风险,使病人及其家属充分理解和配合,并在知情同意书上签字。
2、 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理,并有一名助手参与。
3、 麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案,当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具,首选微创方法。
4、 在气道处理开始前充分面罩吸氧。
5、 尽量选择清醒气管插管,保留自主呼吸,防止可预料的困难气道变成急症气道。
6、 在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下(包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉) ,面罩给氧,并尝试喉镜显露。
7、 能看到声门的,可以直接插管,或快诱导插管。
8、 显露不佳者,可调换合适的喉镜片结合插管探条(喉镜至少能看到会厌) ;纤维气管镜辅助(经口或经鼻) ;或传统的经鼻盲探插管等;也可采用视频喉镜改善显露,或试用插管喉罩。
9、在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合,密切监测病人的SpO2 变化,当其降至92 %时要及时面罩辅助给氧通气,以保证病人生命安全为首要目标。
10、 反复三次以上未能插管成功时,为确保病人安全,推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法,待总结经验并充分准备后再次处理。
对已预料的困难气道患者,重要的是维持病人的自主呼吸,预防发生急症气道,其处理流程见图1 。
  图1 　已预料的困难气道流程图

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donshenzh

非常感谢，正在准备年度医疗质量检查，:loveliness: 缺少这些资料

yangling0912

真是太好了，这是我找到的比较全的麻醉科工作制度了。
谢谢哈！
你的头像很漂亮啊~
:)

玉石

好贴！！！顶！！！有没有手术室工作标准，我们和手术室还没有分开

luohanqi

非常感谢，这些资料非常实用！

cfmuzi

非常感谢分享这么好的贴！对于基层麻醉科工作人员有很好的指导意义。我希望能经常看到这些好贴！

liwenwei

太好了 我们主任就叫我找着样的资料的 谢谢你了