什麽原因导致全脊髓麻醉？

梁医生

最近科内出现一例无法解释的麻醉意外。女性患者，61岁，诊断：卵巢肿瘤，拟行手术：全宫+双侧附件切除。术前情况：神清，诉视物模糊（眼科会诊为视网膜血管硬化，未见出血点），心肺听诊未见明显异常，腰椎无畸形。辅助检查：血常规，凝血功能，肝肾功能，电解质，血糖等均未见异常，心电图：心肌供血不足。病人入室后监测生命征基本正常，行L1-2硬膜外间隙穿刺，发现穿刺困难，改T12-L1穿刺，成功后置入硬膜外导管，留管3cm。确定回抽无脑脊液后，给予百分之二利多卡因3ml首量，观察5分钟后，病人能动腿，继续给予同浓度利多卡因5ml，再观察10分钟，病人诉无明显下肢麻木感（当时未亲自试麻醉平面），再给予利多卡因2ml，罗哌卡因3ml，5分钟后试麻醉平面达到T6，告诉手术医生可以进行消毒。准备静脉药强化前问病人有无不舒适的感觉，病人已意识消失但血压，血氧正常，继续测血压发现下降非常明显，心率逐渐降至35次/分钟，立即给予阿托品0.5mg、麻黄碱15mg iv。
此时，病人已经没有呼吸，立即令护士调整床位为头高脚低位，手控面罩加压给氧。继续测血压恢复正常，血氧、心率正常，15分钟后病人恢复自主呼吸。面罩给氧、保留自主呼吸维持生命稳定，两小时后病人意识恢复并完全清醒，保留硬膜外导管送麻醉恢复室监测，5小时后病人双下肢活动感觉正常。根据手术医生的要求继续进行手术，遂在原管基础上拔出硬膜外导管0.5cm，给予利多卡因3ml进行诱导，确定无腰麻，追加利多卡因3ml，测平面满意，同意手术医生进行手术，手术过程顺利，术后清醒安送病房，术后麻醉访视未见明显异常。请问这是全脊髓麻醉吗？为什么会出现全脊髓麻醉？

飘渺峰

你太厉害了，还敢在原管基础上继续麻醉，应该算是了，没碰到过，好吓人

pinglelee

全脊麻？应该不能排除局麻药入血引起局麻药中毒吧，一过性神经、循环系统改变，经过对症处理一般能够缓解，不过意识消失时间达2小时?

ilonger

"5小时后病人双下肢活动感觉正常。根据手术医生的要求继续进行手术，遂在原管基础上拔出硬膜外导管0.5cm，给予利多卡因3ml进行诱导，确定无腰麻，追加利多卡因3ml，测平面满意，同意手术医生进行手术，手术过程顺利，术后清醒安送病房"
从这个信息得出患者只需要6ml或者再少许多一点药物就可以有满意的麻醉效果。
“女性患者，61岁”年轻的老人，可能比较瘦小（没有提供体重，猜测而已），可以较低的浓度、较小的剂量提供满意的麻醉。
“2%利多卡因3ml首量，观察5分钟后，病人能动腿，继续给予同浓度利多卡因5ml，再观察10分钟，病人诉无明显下肢麻木感（当时未亲自试麻醉平面），再给予利多卡因2ml，罗哌卡因3ml，5分钟后试麻醉平面达到T6。”之前10min无明显下肢麻木感，未试麻醉平面，后给5ml（2+3）5min就平面T6，这个平面的效果估计主要是前面的8ml（因为后面用药时间短，无完全起效，而且罗哌卡因起效慢）。年纪大，2%的浓度高了一点。
综上所述：8ml、15min都没有明显下肢麻木感，排除“全脊麻”，是“平面异常广泛”引起呼吸循环抑制，何况患者还有“心肌供血不足”。这个患者估计用药6-8ml就平面满意，再加了5ml就闯祸了。教训：没测平面。

醉豫

"5小时后病人双下肢活动感觉正常。根据手术医生的要求继续进行手术，遂在原管基础上拔出硬膜外导管0.5cm，给 ...
ilonger 发表于 2010-5-8 22:50

                               
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    :) 同意 局麻药中毒

zwwsh

平面问题吧，同意4楼的。

dcb

不同意全脊麻诊断。阻滞平面过广。

米大夫

有可能是导管刺破，主要是你没有反复试麻醉平面，致未发现脑脊液，利多卡因腰麻有时足能动

keko128240

回复 4# ilonger


    说的很好。
总量加起来有13ML，对于一个六十多岁老人，又有心肌缺血，量有待考虑

北方的狼

考虑是硬膜下麻醉。不是全脊髓麻醉。你保留硬膜外后用6毫升就能手术能证明这一点。

可乐+雪碧

　此为硬膜外阻滞并发异常广泛阻滞的典型病例。异常广泛阻滞为硬膜外腔注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象但不是全脊麻。因阻滞范围虽广，但仍为节段性，骶神经支配区域甚至低腰部仍保持正常。临床特点是高平面阻滞总是迟缓地发生，多在注入首量局麻药后２０～３０min，常有前驱症状，如胸闷、呼吸困难，继而发展为通气严重不足，甚至呼吸停止，血压可能大幅度下降或无多大变化。异常广泛阻滞有两种常见原因：硬膜外间隙广泛阻滞及硬膜下间隙阻滞。硬膜外间隙广泛阻滞多发生在足月妊娠妇女和老年动脉硬化病人。足月妊娠妇女由于下腔静脉回流不畅，硬膜外间隙静脉丛怒张，比正常情况时麻醉平面扩大３０％。老年动脉硬化病人由于退行性变及椎间孔闭锁，均使硬膜外有效容积减少，常用量局麻药阻滞平面扩大２５％～４２％。要充分认识此类病人的特点，对这类病人要相应减少局麻药用量，有时减至正常人用量的1/3～1/2。硬膜下间隙为硬膜和蛛网膜之间潜在间隙。小量的局麻药进入即可在其中弥散，出现异常高平面阻滞。硬膜下阻滞的临床特点：出现延迟的广泛阻滞但阻滞范围是节段性的；病人无硬膜外广泛阻滞的诱因如足月妊娠、老年、糖尿病及严重动脉硬化病人。患者为老年人，存在血管硬化及骨质增生，个人认为硬膜外间隙广泛阻滞可能性较大。

梁医生

谢谢4楼的分析，患者体型偏瘦，约45公斤。如果是“平面异常广泛”引起呼吸循环抑制，为什么抢救15分钟后自主呼吸能恢复，呼吸幅度还挺好。继续进行麻醉主要是了解相同的导管位置下进行麻醉到底会出现怎样的情况，第二次诱导是主任亲自上阵，诱导很谨慎。本人工作以来已见过同样症状的病例2例，每例都能证实回抽脑脊液，但这次真让人无法理解。所以恳请各位大师发表高见！谢谢。

luohong

首先我要说的是这个病人“全脊麻”的可能性不大，根据楼主的抢救过程，如果是全脊麻，效果肯定没这么好。
主要考虑几个方面的原因：
1.硬膜外广泛。
2.硬膜下腔阻滞。
3.部分局麻药入血引起的局麻药中毒。
还有一个，像这个病人，呼吸停止，手控呼吸15分钟后呼吸才恢复，是否应该尽早的插管维持呼吸。其次如果考虑在行手术，应该考虑改变麻醉方式，比如采用全身麻醉。这样做是否更加的安全。

hnptengfei

请问楼主在抢救病人时， 为什么要“立即令护士调整床位为头高脚低位”？

梁医生

谢谢大家能够发表中肯的意见，我上述所说的全脊麻原意是蛛网膜下广泛麻醉（过高麻醉平面），因为多年前科内也出现过同样的病例1例。当时一位麻醉师在手术即将结束时（病人已清醒），为了病人术后有更长的止痛时间，就把剩下的局麻药打了3ml给病人，等手术一结束想告知病人准备回病房时发现其已无意识，呼吸也很弱，但血压还好。最后也只是手控辅助呼吸一下（约3分钟），呼吸稳定后观察1小时病人意识恢复清醒，该病例在抢救稳定后回抽硬膜外导管证实有畅通的液体（应是脑脊液）。现在的病例有可能是硬膜外阻滞并发异常广泛阻滞，但有一点不明白：呼吸为何能那么快恢复。