麻醉基础知识

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麻醉基础知识

基础知识【1】————心肺脑复苏CPCR（cardiopulmonary-cerebral resuscitation）
CPCR是麻醉医生必备基础知识之一，CPCR本应该是麻醉医生的强项，然而在临床工作中还是不时有生命从我们手中偷偷溜走。
具体病例：
病史：
女，9岁，体重（？），因腹痛急诊入院，诊断为急性阑尾炎，安排急诊手术。既往无特殊患病历史。术前检查：神清，发育营养中等，体温38.4℃（腋下），心率170次/分，血压90/60mmHg，呼吸26次/分，血化验：白血球3.6万/升，中性90%。出凝血时间正常。
麻醉选择硬膜外，穿刺顺利，共注入1.5%利多卡因11ml（165mg），确定麻醉效果完全后，开始手术，此时血压80/60mmHg，心率160次/分。在刚切开腹膜时，突然出现全身抽搐，“很快”心跳呼吸停止。经积极复苏抢救（注射肾上腺素、止痉、气管内插管，人工呼吸等），心跳恢复（约10分钟）、呼吸恢复(约2小时20分) 。抢救中发现皮肤很烫 ，测体温42℃ （肛温），进行体表降温. 因考虑病人病灶未祛除，病情不能改善，在征得家属的同意情况下，切除阑尾（已穿孔），并从腹腔引流脓液约600ml，手术时间约30分钟。
术毕： 生命体征较平稳，呼吸交换量好，但未唤醒，因有咳嗽反射，拔除气管插管，SpO2能维持95%左右,口唇颜色较红,送回病房。
术后一天：体温恢复正常、生命体征也较平稳（未用升压药），但意识未恢复。术后一月：因意识一直未恢复。曾转上级医院治疗。
麻醉选择？
惊厥原因？
心脏停跳的原因?
国际标准的CPCR---三个阶段?九个步骤？
脑复苏总的处理原则？
脑复苏的结局有哪些？


一.麻醉方法选择

1.常选用硬膜外麻醉进行阑尾切除手术。特别是中小医院和基层医院.
2.全麻下尽快祛除感染病灶施术为宜 (感染很重、高热病儿；供氧充分；且发生意外,抢救更及时、更有效）。
3.抗感染、补充液体、适当降温、纠正水电解质酸硷平衡后再手术。
二.惊厥原因

1.局麻药中毒(误入血管? 剂量过大?)
（1）小儿利多卡因的剂量8-10mg/kg，浓度可选0.75-1.5%, ：（此小儿体重以25kg计，利多卡因的剂总量可用到200-250mg，此病人用 6.4mg/ kg、165mg)；在患者有肝肾功能不全、脱水、衰竭…… 时,耐量也可降低。（2）惊厥发生在开始手术切开腹膜（离硬膜外腔注局麻药时间约20分钟左右），若误入血管，常无麻醉效果。
2.高烧原因?
结合测肛温(420C)：严重感染致高热；抽搐致体温升高
三.心脏停跳原因

原发原因: 较常见（冠脉缺血、药物、麻醉、反射、高钾……）;
继发原因: 肺泡缺氧、急性气道梗阻、快速大量失血…..(原病症达严重或不可逆的后果）缺氧---最多见；
手术室内常见原因：
各种原因所致的缺氧；
麻醉药过量；
剧烈的内脏迷走反射；
剧烈的血流动力学变化；
严重的水电解质或酸硷平衡紊乱

1. 高热--惊厥---缺氧 高热--耗氧量极度增加
2. 病儿术前病情危重(严重感染、脱水、酸中毒……)
3.可能惊厥处理又耽搁点时间？
4.是否麻醉平面过宽？对呼吸已有抑制？

标准心脏复苏的三阶段为:基础生命支持BLS(basic life support)进一步生命支持ALS(advanced life support)延续生命支持PLS(prolonged life support)
标准心脏复苏的九步骤(A~I)
A.气道控制
B.呼吸支持
C.循环支持
D.用药及输液
E.心电图(EKG)
F.处理心室纤颤
G.判断（查明和治疗原发病因；判断完全恢复可能）
H.争取恢复神志（脑复苏）
I.重症监护

脑复苏的治疗原则
一般原则：
1.实施有效的 CPR，缩短脑循环停止的绝对时间；（非专业人员的CPR普及教育的培训）
2.创造良好的全身生理环境（支持疗法法）；
3.维持良好的颅内内环境（增加脑血流，改善脑氧供；改善脑微循环；提高血液氧浓度）；
4.控制高血糖（乳酸产生加剧脑损伤）；
5.防体温升高（增加代谢、加重脑缺氧）。
特异性治疗：
1.低温与脱水综合疗法（低温要及早、足够、持续；循环稳定脱水；控制抽搐和寒战；调控酸硷平衡…….)
2.其他治疗：……

脑损伤分为五级(Glasgow-Pittsburg总体情况分级)
OPC-1 :脑和总体情况优良(2-3月恢复)

OPC-2:轻度脑和总体残废(保护下工作)

OPC-3:中度脑和总体脑和总体(依耐人生活)

OPC-4:植物状态(大脑死亡，社会死亡)昏迷,无神志，可睁眼

OPC-5:脑死亡(无呼吸、无反射脑电图呈直线）
应吸取哪些经验教训？
1.心跳呼吸恢复≠复苏完全成功
CPR≠CPCR——强调脑复苏
2.心脏停跳的病人手术该不该再做?
除手术已开始并原病灶会影响复苏的最终效果，一般应停做; 若需手术,时间应短、手术方式宜简单，解决主要问题即可。
3.对感染重而又有高热病人,应重视体温监测和处理。
4.危重的手术病人应选择全麻为宜。



基础知识【2】———围术期液体治疗
围术期补液对于麻醉医生就如家常便饭一样，是每天要面对的问题。围术期输血输液的标准是什么？是按照书上的公式还是经验？
请大家谈谈自己的看法。
1.输液的目的：
★★★循环容量的维持
★★保持血氧携带能力
★恢复正常凝血状态和内环境稳定

2.围术期的液体损失包括：生理需要量＋术前禁食后缺失量＋第三间隙缺失量＋术中损失量＋麻醉血管扩张
▲人体每日生理需要量：4－2－1原则
第一个10kg输入速度为4ml/kg/h－－第二个10kg为2ml/kg/h－－剩余kg为1ml/kg/h。例如50kg病人术前禁食时间为8h，理论液体缺失量为＝（4×10＋2×10＋30×1）ml×8h＝720ml
为便于记忆可以简化为成年人100ml/h
▲术前禁食缺失量要视具体情况而言，一般情况下，正常人到晚上十点钟已经不摄入水了，所以这部分缺失量并没有计算的那么大。建议补充量稍大于患者正常情况下早餐饮水量＋早餐食物含水量
▲围术期第三间隙液体丢失10ml/kg/h
▲术中损失量要视术中情况而决定输注液体的快慢和种类
▲麻醉作用“干”“湿”一直争论不休，“干”的观点认为：液体并没有丢失只是容量的相对不足，适当使用缩血管药物即可。“湿”的观点是建议预填充500～1000ml液体。
3.临床输液基本原则
病人的一般情况可，术前血常规正常，凝血功能正常。

失血量－－－－－－－液体种类
---------------------------------------------
<20%－－－－－－－－血浆代用品
20～40％－－－－－－RBC
40～80％－－－－－－RBC＋FFP
>80％－－－－－－－RBC＋FFP+血小板
>150％－－－－－－－全血

病人的心肺功能正常按照上限输注（如20～40％，当失血达40％时按照基本原则输注），当病人的心肺功能存在问题时，则按照下限输注。
围术期输液，无论输注什么，最重要的是保证病人组织的氧供氧耗平衡。正常混合静脉血氧饱和度SvO2＝氧供/氧耗＝75％
______CO×Hb×1.34×SaO2
SvO2 ---------------------------- 麻醉过程中要维持SvO2基本稳定，就需要维持氧耗、CO、Hb三者之间的平衡。
______CO（CaO2－CvO2)
因此，心脏功能和肺功能有问题的病人，不耐受失血。
4.卫生部输血指南
Hb>100g/L－－－－－－不必输血
Hb<70g/L－－－－－－－考虑输RBC
Hb70～100g/L－－－－－根据病人的具体情况
急性大出血－－－－－－ >30%,输注全血
5.输液要根据病人的具体情况分析，选择合适的液体。缺什么，补什么！
麻醉期间最常用等渗溶液，即常用补充型溶液。乳酸林格氏液最为常用。婴幼儿对钠的排出能力有限，而且能量需求较大，应输注葡萄糖，速度2～5mg/kg/min。

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基础知识【3】———如何缩短苏醒期

吸入麻醉药是麻醉工作中常用到的药物之一，如何缩短病人的苏醒期，一直是麻醉医生关注的问题。如何不影响到手术医生最后的缝皮又能避免苏醒时间过长的尴尬。现介绍几种方法，请大家批评指正。

以下所述方法必须在没有禁忌症的情况下安全应用。病人的安全始终高于一切！
方法：
1.过度通气＝呼吸频率增加＋潮气量增加.关掉挥发灌，开大新鲜氧流量至6～10L/min。主要通过快速将麻醉药排出体外，将病人恢复到麻醉前水平。
2.高碳酸血症＝潮气量不变＋手控呼吸（减少呼吸频率）.关掉挥发灌，减少空气流量至0.6～1L/min。主要通关高碳酸血症刺激病人的呼吸中枢，快速恢复呼吸并快速清醒。EtCO2不要>60mmHg.
3.过度通气＋高碳酸血症＝呼吸频率增加＋潮气量增加.关掉挥发灌，开大O2＋CO2流量至6～10L/min.注意控制CO2的流量，EtCO2不要>60mmHg.以免发生CO2麻醉。这种办法的危险性较大。
4.过度通气＋高碳酸血症＝呼吸频率增加＋潮气量增加.关掉挥发灌，开大新鲜氧流量至6～10L/min。通过如图所示的小装置。应用此装置从停ISO到拔管的时间为7.2±2.1 min 。
★当然你也可以在手术结束前0.5～1h停用吸入麻醉药，改用短效的静脉全麻药，如瑞芬太尼、propofol等。
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对于用吸入麻醉药维持的手术，术毕你是如何让病人快速清醒的？


基础知识【4】———麻醉前准备(Preparations for Anesthesia)

做为一名麻醉医生每天清晨必做的事情就是手术室内的麻醉前准备，记得看过一篇文献是关于高年资主治医生和住院医生就麻醉前麻醉机的检查情况，结果令人吃惊，越是高年资主治医生有故障麻醉机的检出率越低。这说明一个问题，做为一名麻醉医生每天做着例行公事的工作，对事关病人生命的机器的检查不够到位。
本人认为清晨的麻醉前准备是做好一天麻醉的保证，是对病人的负责，就像是一名长途汽车司机在出车前对自己的车辆的检查一样，必不可少,更不可偷工减料!


8、硬膜外或神经阻滞麻醉的病人，应在首次血压、脉搏心电图监测后并已完成机器的检查及准备好抢救药后再准备进行硬膜外穿刺，危重病人应在建立静脉通路后才能翻动体位。操作时如果因导线干扰病人摆体位，至少必须监测脉搏氧饱和度。

基础知识【5】———患者术前检查项目
麻醉医生会经常遇到术前检查不全面的情况，做为一名麻醉医生你会继续做麻醉还是要求必须将检查做完？你是为病人考虑还是为了寻求诉讼时的主动？
在工作中我们有时真的很难做出决定。事实上，每一项检查都有其适应症，一般应该根据病人的具体情况及体格检查结果来选择性的检查，这样可以节省医疗费用和时间。但是由于要考虑到医疗纠纷，医师又不得不做一些不必要的检查以求在诉讼时取得主动。

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全麻下尽快祛除感染病灶施术为宜

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硬膜外或神经阻滞麻醉的病人，应在首次血压、脉搏心电图监测后并已完成机器的检查及准备好抢救药后再准备进行硬膜外穿刺，危重病人应在建立静脉通路后才能翻动体位