术中唤醒---最佳给药方法讨论学习

hjj

请教楼上的，你们的右美托咪啶一般是怎么用的？

mu1028long

全静脉麻醉好些吧，现在的常用药都是速效短效，像丙泊酚，瑞芬，卡肌宁等，苏醒快切完全

zyg3356

回复 16# chessneo


    这个应该不孬

shaohaisheng

术中唤醒麻醉下额部胶质瘤切除一例
汪玉林  周愚 王海燕  崔剑
第三军医大学西南医院麻醉科   400038

患者男性，21岁，体重52kg，因头昏6月入院，CT提示左侧额部胶质瘤，拟在神经功能导航唤醒麻醉下行胶质瘤切除术。患者神志清楚，性格开朗，术前检查ECG提示频发室早，其余未见明显异常，作唤醒沟通时能积极配合。入手术室后建立心电监护、有创动脉压监测，予盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）0.5mg静注，术前再一次向病人讲明术中唤醒的过程及配合程序，确定患者明白后实施麻醉诱导，予咪唑安定5mg，芬太尼0.2mg，依托咪酯18mg及万可松6mg，置入4号喉罩并调整位置，保持通气良好，头部约向右侧70℃固定头架。麻醉维持采用靶控输注（TCI）丙泊酚复合雷米芬太尼，浓度分别为1-3ng/ml和 3-5ng/ml。手术开始时予0.2%罗哌卡因作全层头皮局部浸润麻醉，取骨瓣后追加芬太尼0.1mg，充分显露额颞叶部后逐渐降低丙泊酚和雷米芬太尼的浓度，准备术中唤醒，此时血压、心率无明显改变。术中使用超声确定肿瘤位置及边界后完全停用丙泊酚及雷米芬太尼，约10分钟后患者自主呼吸完全恢复，此时BP 102/53mmHg，HR 60次/分，20分钟后患者完全清醒，BP127/63mmHg，HR68次/分，VT 400-500ml，观察5分钟后拔除喉罩。患者自述无特别不适，能配合说话及手部动作。此时进行皮层体感诱发电位（SEP）及语言区皮层刺激术（CS）定位病灶周围脑功能区，让患者数数字1－100并根据电脑图片认图识物，如苹果、桔子、小孩等。用电刺激确定功能区，加认标记，再次监测SEP并行CS以确定大脑功能区是否受损，恢复麻醉药输注，重新置入喉罩，机控呼吸，在显微镜下行病灶切除术。整个唤醒过程约45分钟，手术顺利。术后病人约3小时后拔管，生命征平稳，随访无明显语言功能障碍，术中无不良回忆。
讨  论
神经外科切除大脑皮层功能区附近的肿瘤最理想的方法是术中唤醒[1]。传统的清醒开颅术主要是局麻和给予芬太尼、氟哌利多，但这种方法镇痛和镇静不完善，对患者和手术医生来说是难以接受的。所以神经外科唤醒麻醉的镇痛和镇静是一个重要的环节。我们采用精确靶控技术[2]，输注药物起效快，血浆浓度稳定，可控性强。中枢性镇痛药雷米芬太尼和镇静药丙泊酚都具有起效快、苏醒快、半衰期短、作用确切，对呼吸的抑制呈量效关系等特征。利用靶控输注使其维持在最低有效浓度，能最大限度的保证安全有效[3]。我们观察到使用较小量的丙泊酚（1-3ng/ml）和复合较大剂量（3-5ng/ml）的雷米芬太尼，可以在保证患者意识消失的同时，充分的镇痛，且清醒质量高。
和气管插管相比，使用喉罩刺激小，能够增加患者的耐受度。同时在插入和拔出的时候心血管系统反应小，可以不使用肌松药和喉镜，在侧卧位的时候也较容易放入，适合于唤醒麻醉中的气道建立。但对于患者体位变动较大，或者有呼吸道并发症、食道返流的患者不宜使用喉罩。本例患者在第2次放入喉罩的时候未使用肌松药，只在镇静状态下放入，患者心血管反应无明显变化，随访也无不良回忆。
术前手术医生、麻醉医生和病人的充分交流，患者本人良好的配合和稳定的精神状态是手术成功的重要前提。术前对唤醒过程中可能出现的问题以及需要配合的项目应对病人进行充分说明，确保患者能够完全理解和配合。局部浸润麻醉也是保证术中唤醒顺利的一个重要条件。罗哌卡因具有毒性低、止痛确切、作用时间长等特性。使用0.2%罗哌卡因局部浸润麻醉，不仅能够在唤醒过程中明显减少患者的疼痛和不适，还能提供术后短期的镇痛[4]。因此，充分的准备和细致的术中管理能够为神经外科唤醒麻醉创造良好的条件，使患者获得更好的预后和生活质量。

shaohaisheng

全麻术中唤醒在脑功能区手术应用的一例报告
董军久  毕敏
重庆市西南医院手术麻醉科

患者，男，35岁，体重59kg。因左额叶占位，左额叶胶质瘤？行导航下左额叶胶质瘤显微切除术。术前检查无特殊异常。全麻诱导：咪达唑仑5mg，芬太尼0.2mg，依托咪酯20mg，万可松 6mg，静脉推注后，插第一代4号喉罩，诱导成功后，右颈内静脉穿刺置管，左桡动脉穿刺测压。手术开始时，外科医生在患者头皮做好局麻，全麻维持用异丙酚，瑞芬太尼TCI靶控，异丙酚2ug/ml，瑞芬太尼3.5-4ng/ml,术中生命体征平稳。外科医生打开硬脑膜时，开始术中唤醒，停用异丙酚，瑞芬太尼减为2ng/ml,用神经刺激器观察TOF有3个反应，立即给予阿托品1mg,新斯的明2mg静脉推注,观察病人呼吸恢复情况，5分钟后，病人清醒，给予氟吗西尼0.2mg,后，脱氧观察5分钟后病人SpO2＞95%，无下降趋势，意识清醒配合，立即吸痰后拔除喉罩，手术继续进行，外科医生在与患者对话中进行手术。患者意识清醒无痛苦，要求病人讲话时用异丙芬0.2ng/ml、瑞芬太尼1.6—1.8ng/ml，不要求病人讲话时用面罩吸氧，用异丙芬0.4ng/ml、瑞芬太芬2ng/ml，观察病人呈嗜睡状态，无呼吸抑制表现，无痛苦。术中唤醒历时1小时左右，术中SpO2大于95%，HR和BP平稳，病人清醒，耐受性好，无痛苦。术中唤醒完毕，用咪达唑仑5mg异丙酚TCI4ng/ml、瑞芬4-6ng/ml、万可松6mg诱导再次插入吼罩直至手术结束，术毕拔出喉罩时病人清醒耐受性好，无痛苦，对术中唤醒无记忆。
1.术中唤醒的目的：医生与患者交谈，随时对手术区域（主要是语言中枢）予以精确判断。患者的肿瘤细胞与正常脑组织犬牙交错，医生的精确定位很重要。用电刺激器对脑肿瘤附近进行电流刺激，语言师密切注意病人的应答与指令性动作，防止术后并发症如偏瘫、失语等。
2.唤醒手术方法：术前与病人进行良好的沟通，讲述术中的注意事项，以便取得其术中配合。采用喉罩插管，靶控输注异丙酚静脉全身麻醉，常规开颅打开硬脑膜时停用异丙酚，在麻醉唤醒状态下应用皮质体感诱发电位，语言区或运动区皮质刺激术进行定位病灶附近的脑功能区，确定手术范围，在唤醒状态下进行        显微手术病灶清除，重新在上述静脉麻醉和术中喉罩插管下进行最后的手术及止血和关颅。
通过这例唤醒麻醉我们体会到：此手术适用于运动、语言及感觉等脑功能区的肿瘤或其他病变的外科手术治疗，它是微创神经外科手术理念的具体运用，需要很好地综合使用现代手术、麻醉及护理技术。喉罩插管、靶控技术静脉异丙酚麻醉，具有方便、快捷，诱导期短，清醒快，术后病人无痛苦回忆的优点，而且因对血压、呼吸影响小，降低了高龄病人的手术麻醉风险。总之，全麻唤醒状态下进行脑功能区病变解剖及功能双重定位，有助于最大限度地切除病灶，最大程度地保护脑功能和提高病人的术后生存质量。
大脑功能区病变的手术治疗是神经外科临床工作的一个难题。这类病灶手术治疗的主要矛盾是病灶切除程度与病人神经功能取舍之间的矛盾。最大限度地切除病灶，同时尽可能地保护正常脑功能，关系到病人术后的生存质量，已日益受到临床重视。通过术中唤醒全麻病人，使之在清醒的状态下，运用神经导航和神经电生理技术进行术中神经解剖功能定位，并在其配合下切除肿瘤等病灶，以便术中实时监测可能发生的脑功能区损伤，最大限度地保护脑功能，是当前脑功能区手术的新策略!值得推广！

shaohaisheng

我也做过唤醒手术一例，手术名称为俯卧位钉帮固定减压植骨术，停止丙泊酚输注，瑞芬太尼维持在清醒镇痛血药浓度（1.8--2ng/ml），大约15--20分钟病人就清醒了，能服从指令动脚（趾曲或背曲），不躁动。

zhouyuanjun2009

我认为吸入只要用习惯也不错，关键手术结束时，你要把吸入排干净

wly0821

回复 20# shaohaisheng


    我想请教下，你们把控药物注射的药物剂量是怎么计算的啊，谢谢。详细说明下

梦夜青年

要既满足手术需要,病人又醒得快.
诱导:力月西0.05MG*公斤体重,瑞芬1-2MG*公斤体重,依托咪酯0.3*公斤体重,阿曲库铵5MG公斤体重,术中泵注瑞芬+丙泊酚+阿曲库铵维持,手术完的前5分钟停药,手术完就可拨管,5分钟后就可以送病人,只要病人无其他合并症且平素体健,95%以的病人都能满足.

shenxiu2

和大家分享一例经验:
十三岁女孩,脊椎側弯矫正术.
诱导 丙泊酚2MG/KG +吗啡 0.2MG/KG + 罗库维胺 0.6MG/KG.
术中维持用 ：地氟醚 5% + 氧0.6% + 笑气 0.8% + 阿qu维胺 ( ATRACURIUM) 持续静注 每小时0.5 MG／ＫＧ　, 唤醒前半小时停肌松静注. 要唤醒五分钟前停醚和笑气, 只用纯氧. 顺利唤醒,病患平静, 可以跟从指令.唤醒时间约五分钟, 然后继续麻醉和肌松,直到手术结束.醒时无躁动.
前提是需要有地氟醚. 用七氟醚的话,就要提前停醚(约十五分钟左右).
我发现用吗啡镇痛效果好,病人醒时都很安静.

sbnkmaz

脊柱手术的唤醒，完全可以用SSEP来避免，毕竟唤醒麻醉的风险很大
脑功能区手术的唤醒，还没见过用吸入和肌松药的情况下能成功的，也许是我孤陋寡闻

唤醒的目的，是清醒，能正常发音和运动肢体。而唤醒的前后可以做到麻醉的基本要求。
怎么界定病人真的醒了，这个其实很难的，用量表也许最科学，可惜这些量表都不能重复使用。也就是说，这些量表用第二次时候，可靠性就明显下降。对于术前认知能力下降的神经外科病人，就会更复杂。
简单的方法，可以在术前跟病人交流，约定一个很荒谬的问题，比如指鹿为马，呵呵
跟病人约定好，把一个胶水瓶命名为“桔子”，等唤醒开始前，先把胶水瓶拿出来。他说出约定好的“桔子”，就算清醒。

不用肌松药，放置喉罩需要很高的靶浓度。而这个短时间的高浓度可能是影响唤醒时间的致命问题。

jxyc0

术中唤醒麻醉下额部胶质瘤切除一例
汪玉林  周愚 王海燕  崔剑
第三军医大学西南医院麻醉科   400038

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shaohaisheng 发表于 2010-12-1 20:24

                               
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    太强了！我们基层。学习一下！至于脊柱的术中唤醒那是手术医生没信心！解剖定位不准或者操作有问题！现在都很少做了！

caixiaolily

没有实践过，很想试一下

yangpenboy

需要术中唤醒的病人最好肌松药还是短效好