对产后大出血救治的全局观念

tyh111888

这是个前几天闲着写的帖子，希望对经常参加或组织产科出血救治的各科人员多一点思路-------
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=88&id=17874457&sty=1

---据说一件重大事件坏结局的出现往往有一、二十个细节问题都被顺序忽视才导致的！！！
-------如其中的某一个环节打断就往往能使我们处理问题变得主动或扭转乾坤！

--------那么你对产科（大）出血以下各环节（不仅仅限于以下---——）注意了吗/

【专题】对产后大出血救治的全局观念（不仅仅限于以下内容------

1：对下级医生培训，

2：对基层医生，基层医院（包括领导）的培训，

3：对临床医生、接生人员，预防保健医生的全面培训

4：全面培训包括技术，管理、流程处理、观念等等

5：还有对辖区内流动人口的主动产前监测、预警

6： 建立产科大量出血的本院处置程序：（对出血的最初反应，以及高危病人采取预防措施）
处理方案：A: 产科快反应小组，B: 产后（大）出血临床路径，C：妇、产科分开值班制度，D：各级医生职责， E：会诊制，F：定期+不定期培训制、讨论制度等

7：建立市、县级（大城市区级）的危重孕产妇多学科救治协作组织、管理机构

8：建立本院，本区，本市绿色救治通道（与第7点配合）

9：发展个人适用技术

10：本院、外院支援人员的通讯、交通途径要快速、畅通！

11：应强调麻醉、手术室人员对抢救的重要性

12：对整个孕期的监测，及时处理高危产妇

13：对整个产程的密切监测，-及时处理高危产妇

14：对不放心医生的额外关注（有点不好意思哦）：

15：也对老资格医生的的知识、技能、观念的更新

16：对产后大出血的原因、机制、治疗技术、预后做更进一步的研究

17：对输血新技术、急救输血新理念的探讨、应用

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是减少产后大出血及其严重并发症的（包括丢失生命——）有力措施和保障！！！

tyh111888

在产科大出血救治在中，预防性医疗措施很重要！

1：良好的输液通道：----当出血超过500ml或预计不能马上止血时，立即开通多路大流量通道（有条件时包括中心静脉-----不要等出了上千-----静脉都萎陷找不到了再去找，那是相当的困难了----------这个流程处理是几十年来许多血的教训得出的！

2：小医生剖宫产时处理不了立即停止操作------将子宫搬出腹外，橡胶带暂时扎子宫下端或直接压迫止血----并同时请上级医师到场处理-------不要等出了上千（有时不知不觉中很快的只要几分钟）再请援兵-----那时机体内许多东西都快耗竭了------来个神仙也困难！

3;上面提到的欣母沛要用得早，不要犹豫！

4：用血途径要通畅-----及时通知血库备血，拿血----血库人员在抢救时要及时增加，不要成为用血的瓶颈！

5：抢救不光是技术，更多的是管理，是流程！！

tyh111888

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配备欣母沛这个药，600多元一只，虽贵点，但比起人命、比起输血便宜多了！！！

有关欣母沛这个药，我们的经验教训是-----宜早不宜迟====----应在患者全身及子宫尚未出现失代偿，最好是没变化前就应用，效果最佳！

----我们现在是如有前置胎盘，双胎等出血高危因素时取胎后即与催产素同用，不全统计，出血量及大出血率明显降低----

-------传统的往往作为二线药等到500---1000ml了再取药应用，
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------子宫也如其它器官，等它衰竭了再救治，效果就差了，全身中的凝血因子也同理！

tyh111888

为保持帖子的完整性，引用下本人在另一个帖子的内容-----

关于产科止血-----有很多技巧====很多管理措施，

国内外研究现状和发展趋势：（仓促写就，省略较多抱歉了！）
目前产后出血国内外研究主要为：
1、病因和病理、生理机制研究------4Ts:
Tone--------子宫收缩乏力（70%）（子宫血流是孕足月CO 的 1/5、1000ML/min，产后收缩好：800ml/min下降）--主要在胎盘附着部位出血。
Trauma------生殖道损伤，子宫内翻（出血至少1000ml）。
Tissue-------胎盘滞留，胎盘植入（0.0001%-0.005%）91%产后出血，50%子宫切除；前置胎盘18%----2%切除子宫。子宫下段胎盘附着时收缩力进一步减弱（胎盘附着部位肌纤维目前研究少，目前各种非手术治疗主要是加强子宫收缩力，但事实是没有足够的肌肉组织根本不会起作用。）
Thrombin----凝血功能障碍（1%）
2、 建立产科大量出血的医院处置程序：（对出血的最初反应，高危病人采取预防措施）
处理方案：A: 产科快反应小组，B: 临床路径，C：分开值班制度，D：职责， E：会诊制，F：培训制等---------团队
3、产后出血抢救设备箱。
4、非宫缩乏力因数的治疗（收缩好但仍有持续出血应立即考虑胎盘残留、软产道损伤、凝血功能等（重点为处理胎盘植入的新方法）（保守治疗程序—尽量取出胎盘，-填塞25%或没出血时留原处-栓塞；甲氨蝶呤）。粘连、植入、穿透（绒毛），切子宫（最安全），
5、宫缩乏力因数的治疗：按摩
（1）:标准化药物治疗：判断（即往出血史）缩宫素（3min）10u/h--30min稳定有效快滴未稀—平滑肌松-BP降；麦角新碱宫肌a-adr,2-5分；卡波前列素；米索前列醇（人/E1）EP-2/EP-3-R，治疗用直肠800ug；地诺前列素0.5-1.0mg(F2a)宫肌注（不适低血容低压、心肺疾病）；其它：氨甲环酸、重组活性凝血因子7（非标准化助产/护理71%-英）
（2）:宫腔填塞：（可结合B-L）囊内压。）A；〉子宫动脉SP，B：纱布动/静出血的血管或表面渗出，除外损伤、残留胎盘、血块/缩宫素/止血药，填塞试验（2003）-子宫切除前（剖探前），
（3）：子宫内气囊填塞（30-500ml）：主要为乏力，前置胎盘，胎盘粘连（在胎盘剥离面，机体自然凝血机制作用前，形成暂时稳定的压迫止血；膨胀力促子宫收缩？）（乏力时随胎盘剥离，子宫动静脉断裂出血，机体不能依靠子宫肌肉收缩产生血管自扎、闭合血窦止血而是依靠血管自身痉挛、局部血栓形成止血）。
（4）：栓塞：（髂内：前-臀下A（盆腔器官）/后-臀上A--（斜位）
（5）：外科保守治疗：
A：子宫背带缝合技术(B-Lynch缝合技术)1300例成功/17例失败 （91-98%） 24-48小时张力
B：Hayman改良术
C：Cho改良术

（6）：髂内动脉结扎术
（7）：盆腔压迫填塞术
（8）：围产期子宫切除术
从上述研究现状看，产后出血治疗需要良好的团队和大型贵重设备，完善的制度，全面的个人技术，但各国，各医院，各人素质相差很大，一线剖宫产手术医师大都较年轻，而产后出血来势凶险，较难预料，因此今后除继续完善上述措施外，也应发展个人适用技术和器械！

（缩略图，点击图片链接看原图） 里的内容

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rswlwx wrote:

内容简介：关于急性产科出血时的补液输血问题

妊娠期生理变化 了解高危人群
失血时的病理生理应答 抓住治疗关节点
失血时的临床特征 早期识别失血危险病例
失血时的处理 失血发生时的补液输血处理
失血时的病情监测 急救监测项目
附录1 输血的不良反应
附录2 消耗性凝血疾病

有兴趣的战友可以下载来看看并期待您的精彩讨论！

感谢产科rswlwx战友补充精彩的内容！！！

急性产科出血补液输血.pdf (647.8k)

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补液计算器

补液计算器.exe (20.0k)

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以下是有感于麻醉人员作用、地位的思考-----

剖宫产取胎后假如不能用缩宫素及时止住流血

------这时的出血机制是什么？

除手术措施外-----何种药物比较好？

-----麻醉者如何主动运用各种技术手段、药物相互作用弥补有些药物的副作用？

-------麻醉人员如何在各种险情处理中先走一步，提前争取主动权、处置权？-----

（剖宫产麻醉平面---

http://anes.dxy.cn/bbs/post/view ... amp;tpg=1&age=0 ）

tyh111888

1、对
各科（医、护、辅）人员，

各级（技术、行政、抢救小组1、2、3、4、5线）人员的

紧密团结，各司其责、快速有序对抢救工作是非常重要的！

2、事先的

工作制度、操作常规、上述参与人员的各自职责制定、平时的配合、沟通演练是对抢救工作快速、有序、有效开展的前提！

（尤其是对县、区级基层医院而言至关重要）

tyh111888

血型与输血（引用别人的帖子----在此对原作者表示感谢============

不事先做费时的交叉配合，仅输同型血，或 O 型血，看起来是很吓人的，但在急诊，病人生命危及的时刻，是可以考虑的。

2005 年，创伤外科医生 Dutton 总结文献中的血型相符但无交叉配合的应用，发现没有一例输血反应（上图）。他们自己用 O- 或 O＋ （O- 仅给育龄妇女）未经过交叉的血液（共 5302 单位）给出血性休克使用，发现有没有一例输血反应。10 例 Rh 阴性 O 型血男性，输了 Rh 阳性 O 型血，只有一例患者（接收 6 个单位）Rh 转阳 （抗原稀释？休克免疫功能下降？），但其滴度 5 个月后下降。

加德满都大学把 6027 份输血记录分析显示，如果不施行交叉配合，只按血型符合输血，其输血反应率只有一例 （下图）。

由于输血反应的严重性，非紧急情况下交叉配合还是重要的，否则，即使出现了 1/6000 的事故，都是不能容忍的。但是，如果大出血危及病人生命，不输血，或延迟输血，死亡率是多少，和输血反应的几率相比，我们应该采用什么措施，来尽可能挽救病人生命呢？

由于血型可以用试纸在几分钟内确定（需用双份标本），所以有些创伤单位急诊室里有自己的小血库，以在紧急情况时给同型但未交叉的血。因为，即使效率再高，抽血，跑化验室，化验，报告，其时间可能要 30 分钟。这 30 分钟，如果是你家亲人大出血，你会去等吗？

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图中，Type-specific 指血型相符，但未经交叉配合的血输给了患者，UORBC 指未交叉配合的 O型血给患者。

（缩略图，点击图片链接看原图）

tyh111888

又如当B超已提示胎盘为前置胎盘，且位于子宫前（下）壁时，我们如何安排手术人员呢/--------和 位于后壁的前置胎盘安排相同吗?--
1:按诊疗小组，谁的病人谁去做?组长去做？科主任亲自去做？科主任指派人去做？

2:助手安排呢?随便找个低年资小医生？还是特意挑选？或选高年资的？

3：与麻醉、手术室的事先沟通及人员安排呢？

以上决定均可影响着患者的出血量、小儿出生时的评分！

这时麻醉科的人员安排----麻醉方式-平面--监护设备---液体疗法，手术室的人员安排-----手术器械----液体种类，输液通路等等应怎样呢？