请教椎管内麻醉失败原因

大山

昨晚刚接班就来了一例急诊阑尾炎手术，选择硬脊膜外麻醉。病人男性，39岁，75Kg,腹痛并转移性右下腹痛两天急诊入院，诊断为急性化脓性阑尾炎合并穿孔，入院完善相关检查，未见明显异常。有长期吸烟和饮酒史，有高血压病史，有腰腿痛病史（手术后追问病史得知曾吃一段时间激素，具体不详），无家族遗传病史，无肝炎结核病史。
      建立静脉后取左侧卧位于T11--12间隙行硬脊膜外穿刺，穿刺顺利，负压明显，置管通畅，2%利多卡因5ml试验剂量，5分钟后未见明显异常，随追加10ml2%利多卡因，10分钟后手术医生压腹部，病人仍诉疼痛难忍。
       病人再次取左侧卧位于L3--4间隙行腰硬联合阻滞，但未穿出脑脊液，本人放弃。另一同事再次行腰硬联合阻滞，仍未穿出脑脊液，遂改为T12--L1间隙行硬脊膜外穿刺，穿刺成功后，给以试验剂量和追加剂量（同前），10分钟后手术医生再次压腹病人仍诉疼痛难忍。随改静吸复合全麻，手术顺利，术后拔管回病房。
     请教各位本例硬脊膜外麻醉失败原因。热切期待。

蓝色情缘

1.是否确定在硬膜外腔？是否考虑穿到椎间孔？
2“2%利多卡因5ml试验剂量，5分钟后未见明显异常，随追加10ml2%利多卡因”，你们做硬膜外不试平面吗？
3.有的人对利多不敏感，可以换一种药试试看。
4.有时候腰穿不一定马上有脑脊液流出，你可以先试推少许糖，然后再回抽。

大山

首先穿刺过程中，负压很明显，确信在硬脊膜外腔隙，并且连续四次穿刺负压都特好。
   试过了，臀部和后背都发热，下肢有木感。
   做腰硬联合阻滞时，当硬膜外负压出现后，脑脊液未见时，我经常用注射器回抽（自己的一个坏毛病），以此判断是否在蛛网膜下腔隙。
   不知用糖是啥道理？本人刚从是麻醉，见笑。

ycdy1

1该患者给药后应试验平面包括温度觉.痛觉.下肢运动而不能让手术医生压腹部来代替测平面.2不能排除患者精神紧张因素,由于不少患者测平面时仍诉疼痛难忍,给予少许镇静药后手术进展很顺利3多次穿刺顺利，负压明显，置管通畅给药后患者血压心率有何变化吗?腹肌紧张度有何变化吗?4没亲自测平面不能说不是硬脊膜外麻醉失败的原因5未穿出脑脊液可能是颅压低,穿刺不到位.

大山

首先穿刺过程中，负压很明显，确信在硬脊膜外腔隙，并且连续四次穿刺负压都特好。
   试过了，臀部和后背都发热，下肢有木感。
   做腰硬联合阻滞时，当硬膜外负压出现后，脑脊液未见时，我经常用注射器回抽（自己的一个坏毛病），以此判断是否在蛛网膜下腔隙。
   不知用糖是啥道理？本人刚从是麻醉，见笑。
    假如经过椎间孔，那麽神经根一般要受到刺激了，可病人无异感。如果进椎旁间隙，那病人的一侧肢体应有较好的麻醉效果。可事实斐然。

大山

平面在L1位置，可是平面上不来呀，至于血压心率的变化前后两次都不是很大。

蓝色情缘

推点糖不是为什么，主要有时针管会被组织或者其他东西堵塞，疏通一下。

cjf555

未必是麻醉效果不好，可能病人太紧张呢？

yuguotianqing

是平面低?还是阻滞不完全?还是一点效果都没有?
1有时病人过于紧张 有感觉就说疼 给少量镇静药  就会入睡
2如果两次都平面低 有可能是椎管内病变 使得药液只能向下扩散
3如果有平面  阻滞不完全 硬膜外麻醉也不太奇怪
4如果没平面  有可能导管没下到硬膜外腔
5对利多不敏感
请教:两次共用600mg利多加上3点局部麻醉应有700mg吧  两次注药间隔多长时间  会不会出现局麻药中毒呢?硬膜外腔600mg虽说不是同时注入  也有可能平面过高吧?

大山

几次麻醉穿刺前后共用了80分钟，的确开始担心麻醉药剂量过大，这就是为啥要做腰硬联合阻滞麻醉。等同事再次经硬脊膜外腔导管给药时，据我初次给药已有将近五十分钟。于是密切观察病人反应，并且准备好了插管设备，以防意外发生。
   需强调的是平面较低，达不到要求。

黎静

不排除急速耐药的可能。