有惊无险的插管--更多是我自己太紧张了

hermione_fang

患者，男，65岁，87kg,糖尿病肾病尿毒症期，行肾移植手术。实验室检查除了肌酐尿素氮高其余正常，心电图提示房早，左室高电压。胸片未见异常。问病史的时候问他平常吃着什么药，家属给我拿出来一兜子药，呃。。。瓶瓶袋袋上全是英文（这是个香港人）看得我眼睛都成圈圈了，其实也没看懂几个，打算一会直接问病人的，后来忙起来给忘了。因为刚做过有肝素透析，所以打算给他全麻，虽然凝血功能和血小板都正常。入室血压135/75，心率90。吸空气spo2:93%，氧气99%。
     让我这么紧张的关键点在哪呢？我年资很低很低，这天晚上只有我一个人在这个手术区，二值和其他人都在另一个楼的手术区，所以我很紧张。这个患者很胖，脖子很短，张口度两指，malapatti分级四级。我很怕插不上管。所以除了喉镜管子外，我还准备了口咽通，喉罩，可视喉镜，便携式B超机（我怕深静脉穿不到）然后心里暗暗想，这应该差不多了吧...
     然后诱导插管，患者高龄肥胖高血压糖尿病，所以我用了依托咪酯诱导。依托咪酯13mg，芬太尼0.2mg，顺阿曲库铵15mg。双手托下颌机控呼吸，病人太胖了，感觉打不进气去，而且平常没怎么用过依托咪酯没想到病人肌颤的一塌糊涂。我感觉可能是舌后缀，和肌颤导致的胸内压高。所以我赶紧把口咽通塞到嘴里，使劲托着下颌。慢慢的感觉气打进去了，也不肌颤了。期间血氧没有掉。怕插不进去，所以没有用普通喉镜试，直接用可视喉镜插得，插管顺利，导管明视下进入声门。接呼吸机，可是球囊根本捏不动，我懵了，明明看着管子进的声门呀~怎么可能滑进胃里了？正考虑要不要拔出来重新插呢，发现原来是呼吸机还在机控那里，可不捏不动皮球嘛~~汗！！！确定好导管位置，固定好后，我感觉自己出了一身汗，腿都软了。。。。
     请问各位亲们：1，低分子肝素透析后多久可以打椎管内麻醉呀？
                        2，我这例手术插管方式的选择正确么？
                         3，在我所准备的条件下，有什么不到位的地方存在安全隐患，可能造成危险地被动局面么？
    首次晒自己的病例，见笑了。:loveliness:

wqu1972

可用硬膜外麻醉 凝血功能正常 插管正确 不用紧张

akiraji

我第一次插管不是在手术室是在内观抢救病人 ==
囧，那次我正好站在病人头部那里
老师就把插管直接递给我了= =
我当时心慌死了><
不过插进去还是很顺利的最后还把病人拉了回来，蛮开心的

huajialaoren

先芬太尼，顺式阿曲库胺最后用依托咪酯（慢推，太快易抽）

小乡巴佬

胆大，心细。坚持就是胜利！

魏铁钢

2，我这例手术插管方式的选择正确么？

快速诱导更好一些,对于这样的患者,最好先充分吸氧.

hermione_fang

回复 8# 魏铁钢


    是因为他太胖了，所以可能存在面罩通气困难么？

魏铁钢

回复 9# hermione_fang


    建议是给予患者麻醉前足够的吸氧,这样会增加患者对乏氧的耐受性.

这样的肥胖的患者,在患者意识消失后大多有通气困难,主要是有舌后坠.一般有经验的医师经过术前的充分评估,诱导后有效的托下颌+置入通气道,一般可短暂解决通气问题.所以推荐充分通气后的快速诱导.

笨笨VS呀呀

第一次插管是个年轻男性，比较瘦，声门暴露得很清楚，很顺利就插进去了，当时真的很高兴。不过肥胖的真的很难插

xiaosina716

装备那么好啊，呵呵一般困难插管应该都没问题的

织雨儿

可以用咪唑安定消除依托眯脂的肌颤

轩昂老鹤

你的做法很好。麻醉前充分的准备，是成功的重要环节。我遇到过一个全麻病人，诱导药物全给了，结果，打不进去气，血氧掉了下来，当时不知道什么原因，只有紧急插管，使简易呼吸囊控制呼吸，最后发现，麻醉机在机控的部位。我在给药之前，已经检查过了麻醉机，结果，忘了将它扳倒手控的部位。大意啊。

hermione_fang

回复 13# 轩昂老鹤


    是呀~吓人捏~~我那天就我一个麻醉医生，所以我就想一定要小心，要不连帮忙的都没有！！

q281686731

准备很充分！诱导用药顺序值得探讨一下。

q281686731

同意四楼给药方法