中国医科大学附属盛京医院----麻醉日记

azai2005

2012年11月17日星期六 晴
今天急诊班，沈阳迎来了第二场雪，冷得要命。最近在纠结是回日本读博士还是工作的事情，非常纠结，希望得到各位麻友的帮助啊。。。。。
最近一直在写文章，非常忙碌，关于喉罩在侧卧位和俯卧位的应用，通过我个人的实践，我们都是事先把病人在清醒状态下摆好侧卧或者俯卧位，然后再进行喉罩插管，当然这个已经有几篇文章报道了，而且我的感觉是效果相当不错，所以我们在这个基础上又加入了一些新的idea，敬请大家关注。
今天一例肠梗阻急诊，非常清闲，嘎嘎。给我感觉是，非常严重的肠梗阻在胃肠减压的时候极易出现低血压的类休克症状，我最近对这种手术的体会是预先补充胶体或者高渗盐溶液，同时辅助血管活性药物，比如去氧肾上腺素。比如今天的病人，5年前冠心病下支架两个，一年前骨髓瘤，自体干细胞移植并治愈。入室血压160/100。术中血压通过麻醉药物控制在140/90左右，sevoflurane1.2MAC，remifentanil在0.5mg/h左右，血压上升给予尼卡地平。预充明胶500，霍姆(一种高渗盐胶体)250ml，林乳液1500ml，开始减压后，血压缓慢下降，间断给予去氧肾上腺素(二次稀释)，术中血压维持在120/70左右即可，术中平稳。去氧肾上腺素不提升心率对于冠心病病人是非常具有优势的。
今天和一位发过三篇SCI的A同学吃饭，发现其实大家需要一些相互的鼓励与刺激，告诉你发文章其实没有想象的那么难。他的文章全部是流行病学调查，给我触动很大，觉得既然中国人口众多，不如我们从预防的角度来看待一些问题，其实是更加切合实际的。A同学的这种想法给了我这个研究基础好多年的童鞋上了一课。未完待续。。。。。

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您的举动将换醒同行们，对于麻醉界将有不可缺少的作用！支持您

昼难眠的猫

胆大心细，才能做好麻醉工作。

azai2005

2012年11月23日星期五 晴

今天下夜班，医院三甲评审，上午人心惶惶，终于在干完半天活之后逃之夭夭成功！

前天小夜班很悲催，干到12点，最后还帮异常火爆的夜班看了一个眼科的局麻监护。这个眼科外伤的病人很有意思，是一个有椎体外系反应的62岁老爷子，不停地上肢在无意识的活动，神经内科急诊会诊也没有明确什么病，不过以我的感觉来看像是亨舞蹈手足徐动症的病人。眼外伤一般局麻就可以了，但是由于头部和上肢在不停的活动，造成了手术的难度，于是乎改为全麻。但是当班的上级大夫认为这类病人诊断不明确，麻醉后是否能够意识清楚拔管有很大的顾虑，我通过查阅文献，这个病人术后肌力等恢复可能也存在很大的隐患，这种疾病是一种遗传或者后天性疾病。所以和家属协商了一下，不同意术后去ICU，仍然局麻！亲，你是不是觉得很不可思议！不管你信不信，反正我是信了。铺好单子，病人仍然在“舞蹈”，不过见证奇迹的时刻来了，一个助手把着头，居然把病人给固定住了，嘎嘎！由于手术时间短，病人也没有什么异常的生理反应。最近，医院例来了不少重患的手术病人，包括各种疝气等，其实局麻都是不错的选择，看似难度很大的事情，真正做的时候，其实并没有你想像中的那么困难。

今天上午的一例甲状腺手术做的我现在都后怕。手术进行了1.5小时左右时，外科大夫听见有类似漏气的鼾音出现，我仔细听听，又看看气道压跟呼吸末二氧化碳都正常，气道压稍高，以为是呼吸回来了，于是乎就给了5mg的顺式阿曲库铵、可是给了十分钟后还是有鼾音出现，我以为是气囊松了，于是乎稍微扒开一点无菌单，又往气囊打了点气体，可是还是没有解决。我终于忍不住了，让外科大夫暂停一下手术，打开无菌单子，原来是管脱出来了，只是气囊部分可能还在里面，所以还能正常通气。我往里面送管却送不回去。。。无果，只能找来喉镜再次窥喉，发现套囊卡在声门处！我急忙放气再送管，再次固定，迅速给予地塞米松10mg。教训:对于气管插管手术，是不可能在正常情况下听到鼾声的，这是不同于喉罩的。越是对于遮挡气道的手术，越是应当注意气管导管的位置。

笨笨丫头

回复 37# azai2005


    前两天做的一个心脏手术娃娃也是这样，拔完管后就发生喉痉挛，一下就紫了，以前从来没见过，吓坏了，呵呵！幸亏心外科主任在，比较有经验，加压吸氧很快就过来了！

冷血

回复 4# mu1028long


    目前还没有万能的一种的麻醉药，还是的复合或者联合应用。比如七氟醚复合瑞芬太尼等。

azai2005

2012年12月1日星期六 晴

今天晚上夜班，相当悲催的挣扎到现在。最近遇到的重患灰常多，和大家一起分享一下。

一个二尖瓣重度狭窄的病人，肺动脉高压，有房颤以及右心房6X8的一个大血栓。1年前脑梗。这种病人诱导后，血流动力学稳定肯定是必要的，但是应用多巴胺还是应用去氧肾上腺素来维持血压，我和我的上级大夫在这一点上有很大分歧。多巴胺可以在提升心肌收缩力的情况下提升血压，但是有心率增快的作用，去氧肾上腺素可以不提升心率，来提升血压，但是不能增强心肌收缩。我现在仍然比较赞同去氧肾上腺素，因为舒张期可以增长，增加左心室的充盈。但是术中应用的是多巴胺，心率在100-120次左右。术中液体要适量，不应该严格限制，这是因为要有一定的前负荷来保证心排量。但是术后患者拔管后诉呼吸困难，这是因为肌松药物还是因为肺水肿，现在我来看，1小时前的3mg顺苯不至于造成术后呼吸困难，可能因为多巴胺提升心率造成肺水肿，从而导致的呼吸困难，应当半卧位，给予利尿剂。

昨天小夜接到一个冠脉搭桥术后3d心跳骤停的，入室就已经心肺复苏中，很遗憾，病人在各种除颤和心脏按压后还是没能抢救过来，家属情绪很激动，保安和派出所的警察都聚集在手术室门口，我作为医生，第一次感受到医闹就在身边。

今天晚上的夜班，接连来了三个重患，第一个1个月前严重的中风，现在神智不清，疝导致的肠坏死。第二个是从呼吸科转来的疝导致的肠坏死，因为COPD，冠心病，入室血氧65，术中气道压19cm H2O，而且现在让我很不解的是术中突然出现了几次气道压超过30的情况，间断出现的，具体什么原因我现在也很纠结，没有给与任何处理，就突然恢复了。。。。。。术中血压使用去氧肾上腺素维持。第三个是抑郁症，由于阑尾坏疽导致的感染性休克，患者入室心率140，血压100/60，手术持续2h，给予羟乙基淀粉1000，林乳2000ml，术中直接使用去甲肾上腺素1.5-2mg/h泵注，术中血压平稳在110/60左右。给我感觉是感染性休克只对去甲肾上腺素敏感。

期待木有手术的夜班。。。。

枝江麻醉小李子

回复 37# azai2005


   胃胀气

哭泣的骆驼

回复 208# azai2005

我有个想法，眼外伤，可不可以用芬太尼和丙泊酚让患者睡一会儿，不插管也行啊。

周煮刃

这个刚好可以参考下