请教腹盆腔巨大囊性包块+子宫全切手术的麻醉注意事项

yuejun1012

女性,65岁,拟明日行子宫全切及腹盆腔巨大包块切除术,相关检查基本正常,拟行硬腰联合麻醉,两点穿刺.在此例手术麻醉中要注意些什么情况.

  体查腹部隆起,脐上三横指扪及包块,质软,无压痛.

ktm

入室后开通两至三路液体通路，穿个深静脉更好，椎管内麻醉、全麻都可以吧。
盆腔巨大包块，麻醉的难易与肿瘤的大小直接相关，巨大肿瘤科引起膈肌上升，胸廓容积明显减小，从而呼吸运动和肺通气功能受限，病人可能长时间处于低氧和二氧化碳蓄积状态，又因肺舒张收缩受限，易并发呼吸道感染。
巨大肿瘤可能压迫下腔静脉，导致下肢静脉回流障碍，回心血量减少，发生下肢浮肿和血压下降。
巨大肿瘤也可压迫腹主动脉，使心脏后负荷增加，对心功能不良的病人不利。
腔静脉长时间受压，逐步形成侧支循环，可使硬膜外间隙血管丛扩张淤血，硬膜外穿刺置管应避免血管损伤和硬膜外隙出血。用药量应减少，防止阻滞平面过高。
巨大肿瘤压迫胃肠道，可使病人营养不良，消瘦虚弱，或继发贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱，麻醉前应注意调整。
巨大肿瘤使病人难以平卧者，如为良性囊肿，麻醉前可试行囊肿穿刺缓慢放液，同时静脉补充代血浆。术中操作应缓慢，搬出肿瘤后应立即行腹部加压，以防应腹内压骤降引起内脏血管扩张，大量血液淤积而引起回心血量突然减少，导致有效循环血容量相对不足而出现严重低血压。搬出肿瘤前应适当扩容，必要时可使用麻黄碱、多巴胺等缩血管药。

ktm

另外再献上一个病例，是自己刚毕业不久经历的。
患者女，17岁，54kg，术前诊断“盆腔巨大包块”，查：患者腹部膨隆，如孕足月大小，盆腔CT示盆腔巨大包块，可能来源于卵巢，子宫密度不均。hb112g\L。
入室，建立静脉通路，BP112/60mmHg,HR92bpm,SPO2 96%.左侧卧位，于L2,3穿刺成功，于蛛网膜下注入0,5%糖布比（重比重）2.5ml，硬膜外置入导管4cm，平卧，测平面至T6，BP118/58mmHG,HR90bpm,此时已进入胶体约600mL，手术开始，开进腹腔，见巨大囊性包块，于盆腔中吸出少量积液，此时BP120/68mmHG,HR80bpm,。于包块上开口，抽出约4000mL液体，此时BP，HR无明显变化，继续快速输液。抽液后，仍可见包块约有足球大小，或者稍小点，手术医生搬动包块时，BP96/50mmHG,HR112bpm，很快，BP95--82/50--42mmHG,HR140--155bpm，予麻黄碱、西地兰处理，效果不好，改头低位，BP稍上升,HR118--140bpm。随手术进展，HR又上升，BP较低，后予多巴胺（160mg/50mL）泵入，血压稍上升，但心率仍较快。手术历时6小时，至手术结束，术中输血450mL，胶体2000mL，晶体2000mL，尿量1100mL,出血1500mL。此时患者BP100/50mmHG,HR110--120bpm。送患者回病房时，BP117/62mmHG,HR112bpm。

小小鸟

请问心率加快的原因是什么呢？手术过程中搬动肿瘤压迫下腔静脉导致回心血量不足还是因为抽了肿瘤液体后引起的血容量不足???或许都有可能

tina444

一个小细节，包块慢慢拿掉同时腹部加个沙袋加压，免得腹内压一次性降得太多，引起循环不稳定

ktm

请问心率加快的原因是什么呢？手术过程中搬动肿瘤压迫下腔静脉导致回心血量不足还是因为抽了肿瘤液体后引起 ...
小小鸟 发表于 2010-11-11 18:04

                               
登录/注册后可看大图

心率加快时因为容量不足，血压下降是因为搬动肿瘤下腔静脉压迫减轻，血液淤积于下腔静脉引起血容量相对不足。囊肿内液体不参与血循环，这个液体的多少与血容量无关。腹部压沙袋的作用有限，感觉还是要快速补液，适当输血。

紫兰

我倒觉得腹部压沙袋挺有必要，搬动肿瘤，腹内压减小太厉害而导致的循环不稳

seemeagain

跳开手术单纯谈麻醉，那样会把麻醉逼上绝境。
如果就一个妇科手术，术前诊断明确，那么一个包块能有多大，与周围境界如何呢？术中会出现并发症吗？这个都需要麻醉考虑的。如果仅仅一个包块，那就硬膜外或和腰麻。但如果患者病史不清，术者手术质量一般，术中很有可能出现付损伤，手术时间长，那还是全麻省事，免得麻醉出现被动，被那些妇科医生指责肌肉不够松弛，麻醉平面不够，自己麻醉管理也很烦心，患者安全也得不到保障。

MDMZ

亦可以选择全身麻醉，行中心静脉置管

yiran

我觉得硬膜外或全麻都可以，硬膜外选择两点穿刺，调整好平面准备好全麻用的东西

jiale

回复 2# ktm


    讲得真好，学习了！谢谢分享

柳叶刀007

还是选择全麻好，易于控制术中的变化。包块大，在能移出时慢慢地移出，不要突然一下就抱出来，抱出后仍在腹部放一段时间，这段时间处理包块的蒂部。不能抱出，抽液时要间歇性的抽，抽个5-6百ml就停一下，4、5分钟后再抽一下。这样就不会出现循环的危象了。