2010年美国麻醉医师协会《慢性疼痛治疗实用指南》浅析(推荐)

xiaoxiaoma

2010年美国麻醉医师协会《慢性疼痛治疗实用指南》浅析（一）
　　首都医科大学宣武医院疼痛科  李玄英
　　在今年4月美国《麻醉学》杂志刊登了最新的《慢性疼痛治疗实用指南》，该指南更新了1997年美国麻醉医师协会（American.Society.of.Anesthesiologists,.ASA）发布的《慢性疼痛治疗实用指南》。在经历13年的医学发展后，慢性疼痛诊断和治疗发生了什么变化，如何选择最佳治疗方案，这份根据系统评价方法得出的指南，为慢性疼痛从业者提供了航向标。
　　该指南所指的慢性疼痛，是不直接与肿瘤相关的任何病因引起的疼痛，伴随慢性疾病或在组织损伤愈合后迁延发生的疼痛，并对个体的功能或生活有不良影响。
　　颁布该指南的目的是，（1）优化疼痛治疗，认识到完全无痛的状态可能很难实现；（2）增强躯体功能，促进生理和心理健康；（3）提高患者的生活质量；（4）减小不良反应。该指南所针对的是健康保健范围内发生的慢性疼痛，主要用于慢性非癌性神经痛、躯体痛或内脏痛综合征，不适用于急性疼痛，亦不用于儿科疼痛。指南是由ASA指定的12位专家组成的工作组（包括来自美国不同区域的麻醉医师和2位ASA推荐的方法学顾问）制定。工作组的工作共分7个步骤：（1）对文献的证据标准达成协议；（2）自同行评议杂志中搜索慢性疼痛相关的原创性文献，进行回顾和评估；（3）要求专家顾问①参加慢性疼痛治疗建议的意见调查，②评审和讨论指南草案；（4）征求ASA和美国局部麻醉和疼痛医学协会（American.Society.of.Regional.Anesthesia.and.Pain.Medicine,.ASRA）委员关于指南建议的意见；（5）工作组在两个国家级大会召开公开论坛，征集指南草案的意见；（6）请顾问们评价指南实施的可行性；（7）工作组综合所有信息达成协议，制定最终指南。
　　工作组共搜集了1944年～2009年56年间共5000篇相关文献，最终确定了696篇与证据标准直接关联的文献。
　　根据文献来源，工作组将证据标准分为科学性证据（scientific.evidence）和意见为基础的证据（opinion-based.evidence）。科学性证据分为四大类（A、B、C、D），A、B、C类证据各分三个级别（1、2、3级）；意见为基础的证据分为A、B、C三类。具体见附表，以便大家在阅读时理解。
　　该指南针对近年来慢性疼痛常见的一些治疗方法，结合文献报道和专家意见，给出了中肯的建议，共分为患者的评估、多模式镇痛、单模式镇痛三个版块，对11种目前常用的慢性疼痛治疗方法进行了评价，包括射频消融（ablative.techniques）、针灸（acupuncture）、神经阻滞（block）、肉毒素注射（botulinum.toxin）、神经电刺激（electrical.nerve.stimulation）、硬膜外注射皮质激素加或不加局麻药（epidural.steroids.with.or.without.local.anesthetics）、蛛网膜下腔药物治疗（intrathecal.drug.therapies）、脊柱微创治疗（minimally.invasive.spinal.procedures）、药物治疗（pharmacology.treatment）、物理或康复治疗（physical.or.restorative.therapy）、心理治疗（psychological.treatment）。
　　该指南建议对所有慢性疼痛患者，就诊时均应记录其病史和体格检查，并评价最终选择的治疗策略。现病史应包括：总的医疗史，强调患者主诉中关于疼痛症状的慢性和疼痛症状的描述；其他症状，如运动、感觉、自主神经功能的改变；以往的诊断性试验信息，以往治疗的效果和现在的治疗；除了现病史外，病史中还应记录其他疾病、手术史、社会史（包括药物滥用史）、家族史、过敏史、目前用药和其他检查的回顾。疼痛的诱因，疼痛对生理、工作状态和心理的影响，以及以往治疗的影响均应评估和记录在案。体格检查时，应包括神经病学和肌肉骨骼系统的评价，还应注意其他系统的异常。心理评估应涉及有关的心理症状（如焦虑、抑郁或愤怒）、精神异常、个性特质，以及应对能力。应评价慢性疼痛对患者从事日常生活能力的影响；疼痛和治疗对情绪、入睡、成瘾或异常行为，以及人际关系的影响；还应注意家庭、职业或法律问题，康复机构的作用。
　　该指南提出，恰当的有创性诊断操作是患者评估的一部分，根据患者的临床表现来选择的诊断性操作（包括选择性神经根阻滞、脊神经内侧支阻滞、小关节注射、骶髂关节注射和椎间盘造影），有创性诊断操作应在恰当的影像学引导下实施。可疑小关节-内侧支疼痛可选择诊断性脊神经内侧支阻滞或小关节注射来确定进一步治疗措施；怀疑骶髂关节病变者，可选择诊断性骶髂关节注射或外侧支阻滞；选择性神经根阻滞可判断神经根性疼痛的解剖节段；交感神经阻滞可用来支持交感神经维持性疼痛的诊断，但不能用来预测手术、化学或射频交感神经毁损的疗效；周围性神经阻滞可帮助诊断特定周围神经分布区的疼痛；怀疑椎间盘源性疼痛的患者可采用椎间盘造影来评价，但不能用作慢性非特异性背痛的常规评估手段。
　　应结合患者的病史、体格检查和诊断性操作得到的结果，来确定个性化的治疗计划，从创伤性较小到较大的顺序选择有创性操作，提高治疗的风险-效益比。尽可能与患者的其他医师进行直接交流，来确保最佳治疗效果。
　　附表：《2010年ASA和ASRA慢性疼痛治疗实用指南》证据分级

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xiaoxiaoma

2010年美国麻醉医师协会《慢性疼痛治疗实用指南》浅析（二）
　　首都医科大学宣武医院疼痛科  李玄英
　　在谈及多模式或多学科镇痛治疗时，2010年ASA《慢性疼痛治疗实用指南》指出，“多模式镇痛治疗是指采用超过1种方法来治疗慢性疼痛”，“多学科镇痛治疗则表示在包括多个学科的治疗计划中体现多模式镇痛”。一项标记为A2类证据的文献表明，采用多学科治疗计划比传统治疗模式明显改善了患者的疼痛强度评分，维持时间达4月～1年。但可能由于多模式镇痛应用广泛，现有文献不足以比较多模式镇痛与单一模式镇痛的效果（D类证据）。大多数专家（包括指南小组的顾问、ASA会员和ASRA会员）均强烈支持将多模式镇痛作为慢性疼痛患者治疗策略的一部分。而且，对疗效的定期随访应作为整体治疗策略中的一部分，并且采用多学科治疗计划。指南小组认为，患者的疼痛和健康状态可随时间改变，在治疗中需要随时评估和根据评估的结果调整治疗。治疗的目标应是有效缓解疼痛，改善功能和减轻心理痛苦。
　　该指南还分别评价了治疗慢性疼痛常用方法的疗效。工作组发现，大多数研究是在多模式或多学科治疗的基础上完成的，因此，在该指南所推荐的每种治疗方法，均是慢性疼痛的多模式或多学科治疗的一部分。这些方法包括：消融技术、针灸、阻滞技术（关节腔、神经或神经根阻滞）、肉毒素注射、神经电刺激、硬膜外注射皮质激素（加/不加局部麻醉药）、鞘内注射药物、脊柱微创治疗、药物治疗、物理康复治疗、心理治疗和痛点注射。
　　1 消融技术
　　消融技术包括化学毁损、冷冻消融、椎间盘内热凝（如椎间盘纤维环成形术[IDET]、经椎间盘双极射频术）和射频消融术。
　　1.1 化学毁损：1项临床研究表明采用酚甘油实施化学毁损，在2-24周的观察期内可有效缓解神经病理性疼痛、小关节性疼痛或骨骼肌肉疼痛（B2类证据）。1篇病例报道表明，酒精毁损亦有相似的疗效，但副作用是一过性的烧灼感（B3类证据）。顾问、ASA会员和ASRA会员并不同意将化学毁损（如酒精、酚甘油或高浓度局部麻醉药）常规用于慢性非癌痛患者镇痛。
　　1.2 冷冻消融：有关冷冻消融的研究报道了其在1-12月的观察期内，可有效缓解腰椎小关节疼痛、胸部手术后神经痛或周围神经痛（B2类证据）。至于冷冻消融是否应在胸部手术后疼痛综合征、神经痛和下腰痛（腰神经内侧支），ASA会员持赞同意见，而ASRA会员和顾问专家的态度不明确。至于冷冻消融是否用于非带状疱疹来源的面部疼痛，ASA会员、顾问专家、ASRA会员的态度均不明确。
　　1.3 椎间盘内热凝技术：2项随即对照研究比较了IDET和假手术组，表明二者在患者的疼痛或功能改善方面无显著差异（P＞0.01）（C2类证据）。但是，从临床观察研究得出的结果表明，IDET治疗后6-12月，患者的疼痛评分较基础评分明显改善（B2类证据）。IDET的并发症为马尾综合征、椎体坏死和椎间盘突出（B3类证据）。目前的证据尚不足以比较经皮椎间盘内热凝术与IDET疗效的不同之处（D类证据）。关于IDET是否可用于椎间盘高度正常的早期单一节段椎间盘退变性疼痛的年轻患者，顾问专家、ASA会员和ASRA会员的态度尚不明确。
　　1.4 射频技术：来自随机对照试验的Meta分析发现，下腰痛患者实施腰神经内侧支传统射频（80℃）或低温射频（67℃）后2-6月的疼痛评分均较假射频组明显降低（A1类证据）。1项随机对照研究表明，非神经根性的颈部疼痛患者实施传统射频后获得了6个月的疼痛缓解（A3类证据）。1项随机对照研究比较了水冷射频和假操作组治疗慢性骶髂关节的效果，发现射频组治疗后疼痛评分降低达3个月（A3类证据）。1项随机对照研究报道，背根神经节水冷射频治疗腰椎神经根性疼痛的效果与假操作组无明显差异（C2类证据）。顾问专家、ASA会员和ASRA会员强烈支持向小关节处的脊神经内侧支实施传统射频（80℃）或低温射频（67℃）治疗颈部或下腰部疼痛。有关水冷射频能否用于慢性骶髂关节疼痛，其态度尚不明确。顾问专家们不同意，而ASA会员和ASRA会员则不确定背根神经节传统射频或低温射频能否用于治疗腰椎神经根性疼痛。
　　工作组指出，在考虑应用消融技术前，需要尝试其他治疗方法。
　　2 针刺疗法
　　针刺技术包括传统的针灸治疗和电针技术。来自随机对照研究的Meta分析表明，传统的针灸治疗技术对下腰痛的疗效并不优于假针灸组（C1类证据）。1项随机对照研究比较了针灸和其他常规治疗（如药物、理疗和锻炼）的效果，表明6个月的随访期内，无明显差异（C2类证据）。1项随机对照研究比较了电针与传统针灸的疗效，二者对下腰痛的效果无明显差异（C2类证据）。临床观察发现，针灸缓解疼痛的时间为1周-6月（B2类证据）。ASA会员、ASRA会员支持，但顾问专家不确定针灸是否可用于非特异性、非炎性的下腰痛。工作组认为，针灸可作为常规镇痛治疗的辅助治疗方法。
　　3 神经阻滞
　　3.1 关节阻滞：随机对照研究发现，小关节注射皮质激素与生理盐水相比，对下腰痛的疗效无明显差异（C2类证据）。但临床观察发现，小关节注射后疼痛评分较基础评分缓解1-6月（B2类证据）。目前的文献尚不足以评价骶髂关节注射的镇痛效果（D类证据）。顾问专家、ASA会员和ASRA会员支持将小关节内注射治疗用于小关节源性疼痛。顾问专家和ASRA会员支持，而且ASA会员强烈支持骶髂关节注射用于治疗骶髂关节疼痛。
　　3.2 神经和神经根阻滞：临床观察研究发现，内脏神经丛阻滞可缓解胰腺炎患者的疼痛1-6月（B2类证据）。尚无研究证实，腰交感神经阻滞或星状神经节阻滞的长期疗效（D类证据）。1项随机对照研究表明，腰交感神经阻滞和注射生理盐水相比，在24h随访期内，对下腰痛的缓解效果无明显差异（C2类证据）。但是，1项临床观察研究表明，腰交感神经阻滞可缓解CRPS疼痛达1周（B2类证据）。1篇病例报道指出，星状神经节阻滞可缓解CRPS相关性神经痛4周（B3类证据）。目前尚无有关脊神经内侧支阻滞疗效的随机对照研究（D类证据）。临床观察研究发现，周围神经阻滞可缓解疼痛达1-14d（B2类证据），尚无足够证据来评价周围神经阻滞获得更长时间的镇痛效果（D类证据）。ASA会员和ASRA会员支持，而顾问专家不确定采用局部麻醉药（含或不含皮质激素）实施内脏神经丛阻滞是否可用于慢性胰腺炎的疼痛。顾问专家支持，而且ASA会员和ASRA会员强烈支持腰交感神经阻滞或星状神经节阻滞用于治疗CRPS。顾问专家、ASA会员和ASRA会员均不确定是否交感神经阻滞可用于长期治疗非CRPS性神经痛，但是他们强烈支持脊神经内侧支阻滞可用于小关节源性疼痛。最后，顾问专家、ASA会员和ASRA会员均不确定周围神经阻滞是否可用于长期治疗慢性疼痛。
　　4 肉毒素注射
　　随机对照研究比较了注射肉毒素A和生理盐水治疗肌筋膜疼痛的效果，发现并未显著差异（C2类证据）。随机对照研究发现，注射肉毒素A在8-12周的观察期内，对缓解梨状肌来源的疼痛效果优于注射生理盐水（A2类证据）。ASA会员支持，而顾问专家和ASRA会员不确定肉毒素是否可用于肌筋膜炎性疼痛。ASRA会员支持，而顾问专家和ASA会员不确定肉毒素是否可用于梨状肌综合征。

xiehelcz

谢谢楼主，学习了。
不过，上边的提到了11种治疗措施，而“浅析”中仅分析了4中，其他的治疗措施浅析是否还有后续？