内源性PEEP 求教

zhuketing12

内源性PEEP 如何产生 有何影响 如何治疗？APL阀调节问题 请教各位前辈

xiangbo

个人愚见,仅供参考:PPEEP是呼吸末正压通气的意思,即是在呼气末期给予一个正压,有助于防止终末肺泡和支气管塌陷,常应用于肺水肿病人,还用在胸科手术,双腔管隔离肺的时候,调节下侧肺的通气血流比,有助于维持氧合功能!
内源性PEEP ,我不是很了解,我猜测可能类似COPD(慢性阻塞性肺疾病))那样,在呼气期,由于气道的梗阻(多种原因,痰液分泌物等),有个类似正压作用,造成残气量增加!APL阀调,是压力最高限的意思,有助于防止气道压力过高,起着压力限定,超过限定值时候,自动压力释放!

hermione_fang

内源性peep及其原因
正常呼吸时，呼气末肺组织恢复到正常功能残气位，这时作用力相反的肺和胸廓弹性回缩力处于平衡状态，肺泡内压力与气道开口处压力相等。由于各种原因引起呼气末肺泡与气道开口之间存在压力差，仍有呼气气流，这一压力差称为内源性呼气末正压（PEEPi）。无论在什么时候，只要呼气时间短于肺内气体排空实际所需的时间，即呼气时间短于呼气末恢复至正常功能残气位的时间，就会在不同程度上产生PEEPi
PEEPi的发生机制与决定呼气末肺容积(EELV)的因素和肺排空速率等密切相关。健康状态下呼吸时，EELV即功能残气量(FRC)，是指作用力相反的肺和胸廓弹性回缩力在呼气末达到静态平衡时的肺容积，此时肺泡压和气道开口处压力相等，呼气末的呼气气流为零。FRC反映整个呼吸系统的弹性平衡容积（Vr）。正常人平静呼吸时，EELV与呼吸系统的Vr一致。动态肺过度充气（DPH）是指呼气末尚存在动态弹性回缩力，在有效呼气时间内不足以完全排空潮气吸入肺内的气体，即EELV＞Vr，因此，PEEPi的产生及大小主要由DPH决定。由此可见，在下一个呼吸周期开始时，吸气肌必须克服气道内呼气末额外的正压后方能达到一定的潮气量，这样就不可避免增加了呼吸功，如不能及时缓解或纠正，则会逐渐出现呼吸肌疲劳，甚至呼吸泵衰竭。
1.1  呼气气流受限：严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）和(或)重症哮喘患者，一方面由于支气管管壁的炎症、管腔内黏液增多和支气管平滑肌痉挛等多种因素，使气道阻力增加，呼气气流受限，不能完成正常的呼气相通气过程，形成了PEEPi；另一方面，肺泡结构破坏使维持小气道正常开放的支撑功能受损，缺乏支撑的小气道在呼气时因过早受压而发生呼气气流受限或陷闭，形成PEEPi。
　　图1A为正常肺泡与气道，气道壁外的弹簧表示附着在肺泡壁上的肺泡组织弹性压力对气道壁的牵拉；图1B为肺气肿时，虽然肺泡容积增加，但弹性压力降低，附着在气道壁外侧的肺泡由于弹性压力降低，使其对气道的牵拉作用减弱，气道变窄，以上2个原因均使气体流速受限。
　　COPD患者由于小气道狭窄和肺的弹性回缩力下降，导致呼气流速受限，需要相当长的时间才能完成呼气过程，为保障有效通气，机体需动员辅助呼吸肌和呼气肌参与呼吸过程。机械通气时，如出现呼吸机呼气管路积水或存在较高的持续气流或呼气阀结构性能不良等，都可增加呼气阻力，并使PEEPi增加。在PEEPi的形成中除了呼气气流受限外，还包括呼气肌活动，吸气肌在吸气相结束后的活动，会厌部在呼气相狭窄，胸内固有气道狭窄等。
1.2  肺顺应性增加：单位压力变化引起的相应肺容积变化称为肺顺应性，因此，肺顺应性也是决定是否产生PEEPi的因素之一。肺顺应性下降，弹性回缩力增加，呼吸驱动压和肺排空速率增加，多见于间质性肺病，尤其是肺间质纤维化；相反，肺顺应性增高，弹性回缩力下降，所需呼气时间延长，如慢性阻塞性肺气肿。
1.3  呼气时间缩短：倘若患者呼吸频率过快和(或)呼气气流受限，则可导致呼气相时间缩短。原发性肺部或全身性疾病所致肺组织严重受损〔急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等〕，引起通气和(或)弥散功能障碍及低氧血症等病理生理改变，临床表现为呼吸频率加快，其结果使吸气相和呼气相时间比减小，呼气相时间缩短，肺内吸入的气体难以在有效的单位时间内完全排出，从而出现呼气时气流相对受限。另外，机械通气时若模式和参数设置不当，可导致呼气时间缩短，呼气时相绝对或相对缩短，形成PEEPi。如通气模式设定的吸气时间过长，屏气时间过长和流量转换水平过低时，可造成呼气时间绝对缩短；而潮气量过大，呼吸频率过快，可致呼气时间相对缩短。因此，在选择的通气模式中，反比通气最易形成PEEPi。El Khawand等对10例重度COPD患者进行PEEPi的研究结果提示，无论是了解PEEPi的病理学意义还是评价临床疗效，均要以同步呼吸频率作为一个重要的参数加以考虑。
　　Vecchio等对18例1秒钟用力呼气量(FEV1?０)低于预计值60%的COPD患者进行研究发现，患者在自主呼吸状态下，所有研究对象均存在PEEPi，其平均范围(2?4±1?6)cm H2O(1 cm H２Ｏ=０?098 kPa)。Ninane等对25例COPDⅢ期〔FEV1?０占预计值（28±8）%〕稳定期的患者进行研究，96%的患者（24例）出现PEEPi，其平均PEEPi为(1?8±2?0)cm H2O。Rossi等测定了45例COPD患者机械通气常规模式下PEEPi的结果，显示100%的患者存在PEEPi，其值范围为2?2~2?6 cm H2O，与中重度COPD患者自主呼吸状态下存在的PEEPi相似。
　　不同疾病产生PEEPi的机制不同，COPD患者气道动态陷闭是产生PEEPi的主要因素，支气管哮喘主要是因呼吸状态下气道痉挛和(或)黏液阻塞致气道阻力增加，而ARDS则主要是由于呼吸频率增加致呼气时间缩短及气道阻力不同程度增加等因素所致。
　　临床医生在给患者进行机械通气辅助治疗时，应认识到呼吸机监护仪表上显示的数据实际上是包括呼吸机通路在内的整体气道压力，而绝非仅是呼气相患者肺泡内固有的实际压力，即PEEPi。所以在呼气末呼吸机所测定的压力仅仅表明呼气末气流和呼气相气道阻力的相关性，并不能提供真正的呼气末肺泡内压力。