儿童右侧颈内静脉/锁骨下静脉置管深度

zzrxhl

上海儿童医学中心麻醉科 陈锡明

最佳置管深度

导管尖端位于上腔静脉的上半部份最为适宜。此部分上腔静脉位于心包反摺线之上，
即使发生静脉壁穿孔，也不至于发生心包填塞的危险。经食道超声心动图技术有助于术中
即刻观察到中心静脉导管的位置。经颈内静脉和锁骨下静脉中心静脉导管的正确位置可按
身高进行预测：身高<100cm 按置管深度（cm）=身高（cm）/10-1 计算，身高>100cm 按置管深度（cm）=身高（cm）/10-2 计算，约有97%的患儿的中心静脉导管位于上腔静脉内。
此外，可采用心电图引导中心静脉导管置管的深度。

右侧颈内静脉/锁骨下静脉置管深度
患儿体重（kg）􀀀	置管深度（cm）􀀀	患儿体重（kg）􀀀	置管深度（cm）􀀀
2~2.9	4	30~39.9	11
3~4.9	5	40~49.9	12
5~6.9	6	50~59.9	13
7~9.9	7	60~69.9	14
10~12.9	8	70~79.9	15
13~19.9	9	80~100	16
20~29.9	10

xyz-cn99

　　这个公式对临床意义比较大，我们科小儿中心静脉穿刺也做的比较多，置管深度大致按照这个公式。个人对１岁以下小儿的颈内静脉穿刺成功率较低，锁骨下穿刺成功率较高，zzrxhl版主能否介绍点您的经验？

zzrxhl

我们每年完成800多例的小儿先天性心脏病手术，婴儿的颈内静脉穿刺难度是比较大，
以前采用的是低位颈内静脉穿刺，而不是常规的中路穿刺
　　定位方法：患者平卧，头向左側转45-60度，肩下垫高2-3Cm。术者位于患者头侧，用左手拇指摸到胸骨上窝后，拇指向右侧移动，摸到锁骨切迹，在锁骨切迹上方0.5-1.0Cm,颈动脉博动外侧0.5-1.0Cm(成人1.5-2.0Cm)处，向右侧乳头方向进针，与皮肤角度25-35度，进针刺.5-2.5Cm,即可抽到回血。
　　低位颈内静脉穿刺的优点：
        (1)越靠近胸骨，动静脉之间距离越增宽，常在10mm以上，而且越靠近锁骨血管位置越固定越垂直（与矢状线平行）。
　　（2）应用骨性标志和动脉博动定位，故不受肌肉松弛剂影响，特别适用于小儿及肌肉薄弱者
　　（3）不受偏头所引起的动静脉解剖位置变化的影响．因为位置越高，颈部活动幅度越大血管解剖位置变化越明显．而位置越低，越靠近胸骨，血管位置越固定．为定位提供了方便．
　　（4）婴幼儿颈短头大，加上向左侧偏头，下颌骨突出，使得中高位穿刺的角度增大，穿刺针与血管角度近似垂直，使穿刺及置管难度增加。而低位法穿刺点远离下颌角，可使穿刺针与额面呈25-35度角进针，操作自如而舒适。
　　
　　注意点：
　　（1）由于本穿刺点位置低，容易误伤锁骨下动脉（不是颈总动脉）不易压迫止血，而形成纵隔血肿。
　　（2）由于位置低，导管置入不宜太深，一般婴幼儿5-6Cm已可进入无名静脉或上腔静脉。故放置过深可因上腔静脉阻断而影响中心静脉压的测量。
         （3）穿刺点低，容易引起气胸

[ 本帖最后由 zzrxhl 于 2008-9-25 23:18 编辑 ]

zzrxhl

后来，一个加拿大在我们科一起工作了一周，他使用的是前路，看他成功率很高，我们也学习他的前路方法。

前入路最大的优点就是穿刺点的位置十分固定且易于识别，即胸锁乳突肌中点，具体定位方法是乳突与胸锁关节连线中点（在甲状软骨上缘水平），触摸颈动脉搏动, 然后在颈动脉旁进针,
针尖指向右侧乳头，通常进针1．5～2.0 cm即可进入静脉。

注意点：
（1）应避免过度偏转头部，颈内静脉穿刺置管时将头部偏向对侧可使颈部暴露开阔，以方便操作。但过度的头部偏转后颈内动、静脉的重叠率增加，且增加值与偏转程度呈正相关，所以头部偏转一般不超过40°，
（2）进针要慢，穿刺时，往前用力推进的穿刺针容易把静脉壁向前推移甚至压瘪，从而抽不到回血（实际可能已经穿破静脉），此时应在负压下缓慢后撤穿刺针，常在后撤过程中有大量静脉血突然进入注射器。


感觉前路比低位容易定位。低位的锁骨切迹有时候会定位不准确偏向外侧， 同时其并发症要少，不会损伤锁骨下动脉。
所以我现在一般先用前路，如果不成功，改用低位的中路穿刺方法。

海鹰

不管什么进路法只有用你最为熟练的是最好。

zzrxhl

原帖由 海鹰 于 2008-9-25 23:54 发表

                               
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不管什么进路法只有用你最为熟练的是最好。

是的,最熟练的方法是最好的,  但是我们可以试试定位容易,并发症比较少的方法,
尝试新的穿刺方法,也是使用新技术,新方法,然后决定自己使用什么方法.
用的多了,自然就熟练了