一个术中知晓

焰之舞 · 发表于 2011-3-9 20:00:48

   患者，男，41岁，体重65公斤，以“第二腰椎、右跟骨骨折术后2年”入院，要求手术取出内固定，术前常规检查无明显异常
      9am入室,血压140/90mmHg,心律85次/分全麻诱导，咪达唑仑5mg+芬太尼0.3mg+依托咪酯20mg+维库溴铵7mg,插管顺利，手术一个半小时，共计用（算上诱导剂量）依托咪酯注射液60mg,芬太尼0.6mg、维库溴铵16mg、丙泊酚300mg，术后新斯的明2mg,病人清醒，拔管顺利。术后病人说手术疼死了，术中一直疼，就是不能说话，还有点想哭，
   各位前辈，帮帮忙，告诉我哪里做的不够，怎么改进？谢谢

benben · 发表于 2011-3-9 20:09:10

这样的手术干嘛要用全麻啊，做个腰硬联合麻醉不就可以了。手术做了一个半小时，芬太尼才用了0.6MG，明显的镇痛不足啦。

焰之舞 · 发表于 2011-3-9 20:43:03

回复 2# benben

你觉得芬太尼应该用多少？
病人腰椎内固定术后，我认为椎管内麻醉不妥当
谢谢

zeng1zhan · 发表于 2011-3-9 20:50:21

可以选择手术中用丙泊酚+瑞芬太尼泵万一没有泵你想单独用舒芬太尼也可以效果很好术后可以安静拔管

还有术中知晓且疼痛的病人生命体征固然应该哟变化心率会上升术中应该注意观察发现后可以给咪达唑仑静脉推注患者可以忘记

zhang8865a · 发表于 2011-3-9 20:55:58

1“术后病人说手术疼死了，术中一直疼，就是不能说话”，你要问一问有没有听到什么？还是手术快要结束麻醉深度不够？手术中是否变换了体位？
2：从麻醉用药看镇痛深度应该够了，0.6mg芬太尼！！！咪唑5mg应该也够了。麻醉维持异丙酚的镇静深度是否够？300mg异丙酚+依托咪酯应该维持了40mg。手术中血压很高吗？要用那么多芬太尼？瑞芬太尼没有吗？如果存在术中知晓，应该是麻醉镇静深度不够，手术中疼痛应该不太会。如果存在术中知晓，那么苏醒时可能很恐惧！
3如果有BIS监测可能会减少术中知晓的发生，也不是绝对不会发生！
4术中知晓好发于宫外孕，剖腹产病人，心脏手术病人。
5术中知晓是个难题，同行们有无更好经验？:handshake

mengz · 发表于 2011-3-9 21:23:12

没有吸入吗，给0。6MAC的吸入可以很好避免

失默林 · 发表于 2011-3-9 22:00:34

本帖最后由 zhsj869303 于 2011-3-16 22:36 编辑

回复 1# 焰之舞

但就麻醉而言，个人认为：
1、使用全麻是妥当的，毕竟患者第二腰椎曾手术，椎管内麻醉风险比较高，对于现在的行情来说，安全第一。
2、患者并不需要太好的肌松条件，为什么要用16mg的维库溴铵？4支，一个半小时，如果说是腹部手术，我理解；我也曾见过类似对维库溴铵非常不敏感的。
3、除了维库溴铵，我也和楼主选择类似的做法，那么按此作，也是没办法避免该例患者术中知晓的问题了。诱导的时候，我喜欢用咪达唑仑，顺行性遗忘效应不错。静脉麻醉中，单用丙泊酚术中知晓出现的几率较高，一例患者中，在静脉注射了40mg丙泊酚外加400mg/h的情况下，过几分钟患者居然睁眼了（手术原因，没加肌松），所以办法估计就是复合苯二氮卓类药物或者复合吸入麻醉了。

wsnqd000 · 发表于 2011-3-9 22:05:25

本帖最后由 wsnqd000 于 2011-3-9 22:20 编辑

一、楼主考虑患者腰椎内固定术后，而且是L2，从而弃用椎管内麻醉改用全麻，这样的考虑有一定道理，没什么理可挑。
建议一点，术前访视问清楚内固定放置了多少年，此例是2年。问问当初是否是在本院放置的内固定。这两点决定了手术中取出内固定装置的困难程度。放置的年头久了，螺钉的规格恐怕跟现在的器械不太合用，取出的过程就会操作比较...困难...疼...损伤大，等等。外院甚至外省放置的内固定装置，再取出，也可能会遇到预料不到的困难，有时候会“硬撬”等等手法，骨科那帮子木匠&铁匠...你懂的。这样就大致判断手术时间长短、对镇痛的要求如何。

二、根据楼主的意思我理解是腰椎内固定取出+跟骨内固定取出，两个部位。腰椎的话，最主要考虑的是俯卧位的呼吸管理。在楼主决定全麻的时候更要注意的是术中脱管等严重的麻醉事故的避免，当然，有呼末监测报警就省心一些。

三、楼主用药的量来看，我个人认为，镇静剂、肌松剂的量是足够了。镇痛剂的量是差的有点儿多。尤其楼上几位战友也说了，为嘛不用瑞芬维持呢？芬太尼毕竟维持用的话一个镇痛作用不如瑞芬强，另一个方面用量也会比较大，才能保证足够的镇痛。

四、楼主重点想问的是术中知晓。从该例来看，愚以为按照楼主的镇静药、肌松药剂量，手术的前面大部分时间患者是不会有知晓的。只是接近手术结束的小半段时间里，患者镇痛药显然剂量不够，导致在接近苏醒阶段患者是忍受着疼痛来经历的整个苏醒过程。至于病人说的“术中一直疼”，如果是真的，那么就是个体差异，要解决，只有5楼战友说的，BIS监测了。

一般来说，个人习惯在手术接近结束的时候，就有意识地予单次镇痛药物，可以是芬太尼，可以是凯纷，也可以随手从给患者配好的镇痛泵(静脉)里抽出来几毫升，静脉推注。这样可以另病人在苏醒的过程中不会感觉到太疼痛。“舒服”地苏醒，会明显减少拔管后的患者烦躁、血压波动等不良的反应。不过最好掌握好药物起效时间，不然不仅没能及时镇痛，反而延迟苏醒过程推迟拔管时间甚至引起苏醒好的呼吸抑制等等问题，这个你懂的。

will418 · 发表于 2011-3-9 23:22:03

个人觉得你的麻醉镇静程度是否不足？
术中知晓一般在循环上有一定的反应，血压心率有无明显的变化？
有bis的话，就好了
有无可能是病人术后疼痛引起的主观想法？
如果知晓，他可否举例说明，比如术中医生说的特别的谈话等等···
如果说不出，个人认为他说的知晓不一定成立哈！

wudawu · 发表于 2011-3-9 23:22:25

麻醉镇静镇痛深度不够，可以不用维持肌松。

好人一个 · 发表于 2011-3-10 10:19:22

病人的术中知晓主要是在麻醉刚开始，或者是诱导量作用快消退的时候。
个人以前用过异丙酚，总的来说量要大点。因为病人年经轻，镇痛药我认为是够的。
我现在还是偏向吸入性麻醉药。有辅助镇静和镇痛。
异丙酚在用量上衔接不好久容易有术中知晓。

焰之舞 · 发表于 2011-3-10 13:00:56

回复 10# wudawu

病人俯卧位，不肌松怎么维持呼吸呀！

焰之舞 · 发表于 2011-3-10 13:01:43

回复 7# 失默林

你的字可以大点吗？

焰之舞 · 发表于 2011-3-10 13:08:49

回复 8# wsnqd000
脱管我注意了，加强固定了。芬太尼是我们医院唯一的麻醉镇痛剂，我无法选择，你说一下你怎么用芬太尼的？

焰之舞 · 发表于 2011-3-10 13:12:26

回复 9# will418

我不想怀孕是否是所谓的术中知晓,我想提供舒适、无痛的手术坏境都没做到

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