华西本周病例讨论：小儿开胸囊肿切除术一例讨论

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本周的病例讨论，把它整理了一下请大家积极发言：

　　患儿，女，3+岁，藏族。以“体检发现左侧胸腔占位1+月，间断咳黄色脓痰10+天”收入院。患儿因心脏杂音，考虑动脉导管未闭，在院外检查时拍胸片及CT时发现:左肺上叶巨大囊性占位。入院体查：T 37.9℃,P 118次/分,BP 82/41mmhg, 体重 13kg, 生长发育及一般情况稍差，无口唇和甲床发绀，双侧胸廓对称无明显畸形，呼吸运动一致，无呼吸困难，左肺触觉语颤减弱。叩诊：左上肺浊音，右肺呈清音。听：左肺呼吸音减弱。胸骨左缘2肋间可闻及连续性机械样杂音。辅助检查：包虫ELISA：阳性。院外胸片显示：左肺上叶巨大囊性占位伴左下肺部分不张，纵隔右移。入院诊断：“左肺囊性占位：肺包虫病？动脉导管未闭”。外科拟行：“开胸探查囊肿切除术。麻醉拟行：全身麻醉”。

麻醉过程：
        患儿入室后给予：咪达唑仑1㎎，芬太尼40μg，维库溴铵1.5㎎，异丙酚30㎎，麻醉诱导后，顺利插入4.5号加强管，深度17㎝（导管尖端距门齿），听诊：右肺呼吸音好，左肺未闻及呼吸音，在右侧卧位下施行手术，再次听诊双肺同前，术中维持：七氟醚3%（吸入浓度），异丙酚4㎎/㎏.h ,瑞芬太尼0.2μg/㎏.min ，生命体征平稳。
        当手术进行至开胸探查时，患儿的潮气量突然明显降低，由100ml降至20ml，手控呼吸发现气道阻力高(达40mmhg)，听诊右肺遍布湿罗音。导管内吸引时，从导管内涌出大量米汤样液体。与此同时患儿SPO2由98%下降最低至40%，心率由123bpm降至83bpm,血压由107/54mmHg降至40/20mmHg,马上静推肾上腺素20μg，很快SPO2回升到80~90%左右，心率升至126bpm，血压升至80/30mmHg；，之后地塞米松5㎎静推，给予乌司他丁10单位静滴，充分清理气道后，气道阻力降至25mmhg,再次听诊右肺呼吸音较清晰，改为机控呼吸，调整呼吸参数I:E为1.5:1。手术再次进行，但患儿生命体征波动大，血压难维持，需反复多次静推肾上腺素，待血压回升后，SPO2也随之好转，后静脉持续泵入肾上腺素0.1μg/kg.min可将血压维持在80/40mmHg左右, SPO2在95%，心率在120bpm左右。至手术结束后听诊右肺呼吸音清晰，带管同时静脉持续泵入肾上腺素0.1μg/kg.min送入ICU。

1、该患儿需注意的问题---呼吸和循环
2、手术早期患儿SPO2和BP下降的原因
3、术中小儿生命体征难以维持的原因
4、麻醉值得注意的问题（经验和教训）
请大家积极发言，谢谢

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肺囊性占位，须注意囊肿破裂，引发气胸或脓气胸。做好插管及闭式引流准备。诱导要平稳，肌松要好。要有一定的麻醉深度，以免麻醉浅出现咳嗽、呛咳、憋气引起囊肿破裂。特别注意不可挤压患侧胸部，防止囊肿破裂使内容物进入气管，造成呼吸道梗阻。小儿不便插双腔管。可将气管导管插入健侧。防止内囊积液或血液流入健侧右侧支气管。术中加强管理，防止单肺通气可能导致的低氧血症和CO 2 蓄积。在内囊摘除后将气管导管退至总气管，使单肺通气的时间尽量缩短，尽早恢复双肺通气。小儿肺部手术中因牵拉或压迫可阻塞气管、支气管或使心脏大血管移位出现通气障碍或引起心动过缓、心律失常并使血压急剧下降。囊肿破例，肺内压减小，动脉导管未闭左心室搏出血液分流至肺动脉血液增多，更易导致血压下降甚至休克。
关胸前再次张肺，检查有无肺不张等异常情况，但不可过度加压，以免支气管残端破裂。

wy100502

既然都已开胸，能否先关闭动脉导管？

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1.应该说这是一个失败的手术。-----手术中本来应特别注意包囊，防止包囊破裂，以防移植复发。
    2.包虫囊液还是强过敏原，囊液入血甚至有过敏性休克可能。------术中气道阻力高，术毕带管同时静脉持续泵入肾上腺素0.1μg/kg.min送入ICU。除了囊液进入气道所致的机械堵塞原因外，更重要的原因应该是过敏反应所致。
    3.正如2L所言，可以一开始就将气管导管插入健侧，进行双肺隔离。
    4.个人也觉得应该在仔细切除包囊后，如果条件许可，把动脉导管也一并结扎或缝扎。

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1、该患儿需注意的问题---呼吸和循环
需注意囊破裂导致囊液流入健侧肺引起缺氧，进而导致循环衰竭。
2、手术早期患儿SPO2和BP下降的原因
囊液流入健侧肺，引起缺氧，缺氧导致肺动脉压增高，加重缺氧，右心衰竭，全心衰竭，血压下降。
3、术中小儿生命体征难以维持的原因
心衰。
4、麻醉值得注意的问题（经验和教训）
采取一切措施，避免囊破裂。

XIONGZHI

当手术进行至开胸探查时，患儿的潮气量突然明显降低，由100ml降至20ml，手控呼吸发现气道阻力高(达40mmhg)，听诊右肺遍布湿罗音。导管内吸引时，从导管内涌出大量米汤样液体。与此同时患儿SPO2由98%下降最低至40%。病人出现SPO2下降原因在此。大量米汤样液体就是囊液，堵塞右肺所致。本质就在于此。