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楼主: zhaomaoji
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术后苏醒延迟 基层小医生请教大家经验 我第一次遇到

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16#
发表于 2011-6-1 22:28:45 | 只看该作者
这个患者是一个老年、营养情况欠佳、上消化道急症伴腹腔内大量液体转移的急诊,消瘦体型+腹腔内感染多存在低蛋白血症,紊乱的血浆蛋白水平势必造成血药物代谢出现问题。入室时存在高血压、低氧饱和度、快心率,说明存在疼痛、剧烈炎症反应、低循环有效血容量、代偿性感染性休克、外周氧供差、末梢灌注差。由于存在大量液体转移,因此容量管理很重要,如果能够采取目标导向的管理方法,可能能有效改善复苏质量。患者术后出现苏醒延迟是多方面的原因,根据楼主的描述,既存在患者本身的问题,也和麻醉管理中的一些小细节有关。
    先说说诱导,如果患者入室存在高血压,诱导时应考虑到血压出现剧烈波动的可能,诱导药物能够降压,气管插管有可能再次出现高血压,估计楼主医院没有较好的吸入麻醉药,不能进行静吸复合诱导,手头也没有什么像样的降压药。诱导使用咪达唑仑其实没有太大意义,该药主要用来使焦虑患者镇静,以及适当减少交感肾上腺系统在手术刺激时过度兴奋释放去甲肾上腺素造成高血压,但对已经出现的刺激作用不太大。且该药物代谢时间较长,在低蛋白血症、低容量、过度炎症反应时代谢时间会延长,因此并不需要在此例诱导中使用。芬太尼的量估计偏小,不知道患者体重,根据描述可能在40~50kg左右,诱导时芬太尼的目的是减轻气管插管时的血流动力学波动以及充分镇痛,由于芬太尼是脂溶性阿片类药物,作用时间在30min左右,虽然存在蓄积,但手术开始时还是应该用到足量。血流动力学在切皮时再次波动是镇痛不足的表现。恩氟烷吸入麻醉开始时由于吸入麻醉药MAC值的问题,一开始20min很难达到你所需要的深度,因此麻醉药洗入的技巧也很重要,希望楼主补充。丙泊酚由于存在给药后心排血量降低,对于感染性休克代偿期的患者来说,会加重末梢灌注的不足,出现更严重的无糖酵解,乳酸堆积,应酌量使用或用etomidate代替。心率快的低血容量患者没有完成容量填充前使用硝酸甘油控制血压不太妥当,不过估计楼主没得选择,其实如果时间足够(这类手术也不是差几分钟会死人)的话,完成深静脉穿刺,置入双腔导管一路快速补液一路给药测中心静脉压,上肢穿个动脉测压都是合理的,不知楼主是否也是这样考虑。降压药乌拉地尔比较温和、再适量艾司洛尔控制心率会达到比较合理的循环状态,对术后复苏也会有帮助。手术中可以使用芬太尼+吸入麻醉药,不要使用丙泊酚,尤其是没有TCI的医院更不要随意使用,一方面意义不大、一方面影响复苏,丙泊酚绝对不是说明书上说的那样容易控制的,在急诊手术中经常出现苏醒延迟与其存在一定的联系。另外不同的静脉麻醉药给药时还存在理想体重和实际体重的差别,这一点请查阅stoelting麻醉与并存疾病手册P230的表格。复苏时患者在进行肌松药拮抗后呼吸不错,但存在反应迟钝,楼主间断吸痰是什么目的?把患者刺激醒吗?术中麻醉药的目的就是减少刺激,如果没有代谢掉的话,刺激又有多少作用呢?给纳洛酮,拮抗了阿片类药物的镇痛作用,难道不怕因为疼痛出现苏醒期躁动吗?结果呢,再次出现高血压,给SB,如不进行机械通气,这样的呼吸状态,CO2是不能被快速排出的,楼主没有呼气末二氧化碳监测,就不要盲目使用SB。CO2蓄积后患者也是不醒的。给速尿也不太妥当,因为患者的容量状态并不稳定,急着排出液体不能减轻水肿,也不能加速药物代谢,因为只有肌松药有一部分从肾脏排泄,吸入药从肺排泄,静脉麻醉药多通过肝脏细胞色素P450代谢,在低血容量、低蛋白、感染患者的管理中,药物代谢速度减慢是很正常的。而苏醒期血压一直偏高,有没有注意ST、有没有注意CO2,血气真的应该做一个,了解呼吸状态和电解质水平。体温如何?2小时的手术,没有保温、没有液体加温的话也会苏醒延迟的。这样的患者不如保留气管插管,用ICU的呼吸机进行撤机,麻醉机毕竟不
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