【精华】大型手术全身麻醉硬膜外辅助要不要推广

mzzxyy

全麻加连硬外，我们也常用，个人认为在大手术或长时间的手术中应用还是有很多优点的。况且硬膜外镇痛效果好，拔管早。
对循环的影响主要是两种方法的配合时机掌握如何，我们一般是硬外只给试验量，等全麻完成后，慢慢追加硬外药，根据循环变化来调整。做多了，经验自然有了。

hkkxd

麻醉不是一定要简单才好，如果这样岂不是一律全麻就搞定！那还要什么神经阻滞。硬膜外+全麻在大手术中是有很大的优势的，说没有优势的人是没有做过的，估计三甲医院的麻醉医生体验不到二甲医院麻醉医生的乐趣。大医院什么都是全麻，而二甲医院的麻醉医生会很灵活，他们会想出很多好的办法。
硬膜外+全麻要说循环稳定到不一定，如果掌握不好，术中的血压会持续低，很难恢复正常，这就对麻醉医生的要求很高。能做这种麻醉的医生，一定有较好的经验，术中镇痛完善，全麻药使用量少，苏醒快，而且苏醒不烦躁，很安静，当然，术中、拔管时的循环较平稳。
想做好这种麻醉，要有较强的高位硬膜外穿刺技术，这种穿刺技术不是三甲医院麻醉医生的长处，恰恰二甲医院麻醉医生非常擅长，他们几乎每天都在做高位硬膜外，有良好的穿刺技术才是做这种麻醉的根本。

你我之缘

要镇卫生院工作，有时做胆囊连硬外效果不理想时会复合全麻，复合麻醉对麻醉医师的管理水平要求高，复合麻醉当然有一定优势，自己要把握好，有利就有弊。

thinse

回复 12# yuxianmzk


    行全麻手术的病人，能做硬膜外的麻醉的我们都尽量做。这样不仅可以减少全麻药的用量，而且循环也很平稳，对于要求术后镇痛的病人硬膜外镇痛很好。我在的医院病人以及外科医生都认为皮下镇痛一点效果也没有，有些医生总是这样灌输给病人。术后镇痛差点就来闹。无奈

cemencemen

回复 1# heistone


    首先，这种方法可以做到清醒快，的确有利于恢复，但少数病人过早的恢复，是否有术中知晓可能
    然后，大医院手术多，比较繁忙，单纯全麻，可以节省时间，术后送苏醒室，只要用药合理，也能节省做到节省资源
    再就是现在大医院，一些新麻全麻技术远远高于区域阻滞技术，与以往的老麻不一样

hhqmm

我是基层医院,我们主任教我们麻醉用药越简单越好阻滞麻醉是麻,全身麻醉是醉.我认为硬膜外复合全麻对时间长的手术还是有优势的

ugly

自己最熟练的就是最好的。

mazuixue

全麻+硬膜外用于大手术是挺好的一件事，但是前提是硬膜外是作为一个辅助麻醉，全麻占主导。一旦硬膜外用药量达到了手术要求，加上全麻的药量，循环肯定不稳。还有一个问题需要考虑：术中知晓。全麻药用少了，是否可加重术中知晓的发生率？

百川归海

硬膜外用完实验量，后全麻诱导，等过一会患者平稳，全麻减量，追加硬膜外，哪有你们说的那些事
hjl19791010 发表于 2011-7-12 20:05

                               
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哈哈，和兄弟的说的一样，我也是这样的认为和做的
不能说没有 ，只能说好点哈

百川归海

连硬复合全麻我在我科室做的最多
好多人是朝我学的，开始的目的是想连中高位连硬，包括开胸的病人也打
苏醒和震痛效果是好
呵呵，向各位老师和前辈学习 ，另外也学习楼主两个病例，听高手 分析

renzish

原来也是这个理论和麻醉习惯，但随着舒芬和瑞芬的应用，全麻苏醒时间可控，比如唤醒麻醉。复合椎管内麻醉感觉不利因素多点。

dunjian123

一米阳光这位朋友提供的第一例全麻联合硬膜外麻醉最有代表性：
联合的动机是什么？
阻断下位交感上传，减轻应激反应，共用全麻和硬膜外的优势，前者气道控制好，消除患者硬膜外麻醉期间的不适；而后者有确切的镇痛效果，有交感阻滞作用，可减轻不平稳、深度不够不完善的全身麻醉时的应激反应；合理使用，扬长避短，有较好的效果，文献也支持；

联合麻醉需要注意什么？
联合麻醉不能避免两种麻醉可能的风险与并发症，某种意义上说，也可能加大了麻醉风险，比如穿刺损伤、硬膜外腔并发症、低血容量性低血压、气管插管损伤、全身麻醉后并发症等等。能做这麻醉，自然是已经熟练掌握了全麻与椎管内麻醉，那就要考虑到楼上很多朋友说的优点互补的同时缺点也可能相加。任何合理的联合用药都存在作用相加或协同，解决办法之一就是各自减量到较低的浓度、较低的量！硬外联合全麻不注意这个，不出事也难！像阳关这病例，我看除了增加了全麻外，做的就是一个硬膜外麻醉，药量、浓度---什么全脊麻？我个人不认同！更大可能就是相对超量用药导致的广泛硬膜外阻滞麻醉，高龄、大剂量、全身麻醉的扩血管作用、对中枢的抑制等等，完全可以让患者停跳！

楼上有朋友说二甲医院麻醉医生可能把硬膜外穿刺玩得滚瓜烂熟的，但我要提醒很多三甲医院也是二甲医院来的，而硬膜外穿刺本身不过一技术活而已，只要想做好没有做不好的。麻醉期间管理、麻醉前的设计才是最重要的，单从高位硬膜外麻醉来说：华西医院近10年来高位硬膜外（T1-----C5）做得很少很少，但如果只从做过的例数看，很多二甲医院建院以来做过的所有高位硬膜外麻醉估计也比华西医院少很多！90年代末，他们一天可能就要做接近10个甚至超过10例！个人也听曾某些老资格麻醉医生说，我们某些比华西还做得好，那时我很年轻，也很冲动，所以会打击他们的自负！也许有微小的地方相对好点，但总体来说，远不在一个档次！

联合麻醉，个人不反对也不推荐，关键是看如何把握，要做就应该做好，做出优势来。

翔龙在天

1）首先，全麻复合连续硬膜外麻醉是很好的麻醉方式，特别对于那些长时间的胸科、上腹部大手术。
2）现在为什么很少应用了，无非是操作与管理更复杂，风险相对更高、费时、影响手术中转，特别是大医院进修与实习人员多，科室更不敢放手操作。
3）对于长期服用降压药的患者（如利血平），慎用，以免造成循环系统过度抑制不易纠正。
4）局部麻醉药浓度与量要控制好，全麻为主，硬膜外为辅。
5）我科的一般做法：食管或肺手术选择T5/6、6/7；肝胆胰脾胃选择T8/9、9/10；局麻药以1%利多卡因3~5毫升试验剂量，出现平面后即可（暂时不要再给局麻药，若无平面出现就放弃使用硬膜外麻醉），同时30分钟内给予患者10~15毫升/公斤的林格液扩容；接着全麻诱导，高龄或高血压患者用依托咪酯诱导（力月西0.02~0.04毫克/公斤+芬太尼3~5微克/公斤+维库溴铵0.1毫克/公斤+依托咪酯乳剂0.2毫克/公斤）插管后根据血压调整7氟烷吸入浓度，丙泊酚2~6毫克/公斤.小时，间断追加维库溴铵，术中根据循环情况追加0.375%盐酸罗哌卡因（一般首次6毫升），必要时追加芬太尼，一般手术结束前1小时不再给局麻药。
6）好的麻醉方法更需要好的麻醉中监测与管理，大家共同学习。

肖武

我认为，这是值得推广的。但也要根据患者条件和麻醉医生的习惯，用自己最熟悉的麻醉方式是最好的。
联合麻醉的优点就是能达到更好的麻醉效果，硬外药量和全麻药量都会减少。术后镇痛使病人减少应激，利于术后康复。对病人是很有利的。硬膜外给药后，可以降低插管时循环系统反应。甚至可以这么说，如果硬外效果确切，那么维持浅全麻就够了，病人不呛管，适当给点镇痛剂，镇静的，基本就好了，肌松剂根据情况给或不给。关腹前给点镇痛剂，关完就可以拔管了。

lmx9639

我认为这就是脱了裤子放屁，多此一举