【精华】大型手术全身麻醉硬膜外辅助要不要推广

牦牛

本人以前应用过几例！由于经验少！总感觉操作麻烦！掌握不当会适得其反！还有病人的接受度！本来一种麻醉就行！为什么非要用两种麻醉！医保报销！一个手术骗收两个麻醉费之嫌！

气管插管

回复 1# heistone


    去年成都医学会麻醉年会上的一篇论文就是讨论上腹部手术全麻醉配合硬膜外麻醉的（记不清是哪位老师了），国外有人作过大量的研究对照，发现可以延长恶性肿瘤病人的生存期。我一般做食道，胃ca有时间的话我就会打个硬膜外，局麻醉药选用罗哌卡因，先给试探量，测出平面后不急于给药，待诱导插管后，根据血压变化分次给药，这样术中可减少镇痛药量，术后舒醒快。要不要推广的问题，我觉得各人习惯，另外不是每个大手术病人都适合，还有就是操作者硬膜外穿刺的熟练程度，硬膜外用药方法都很重要。大医院很少辅助硬膜外，食道病人手术结束直接放icu,基层医院可以适当选用。

独浪追风

回复 1# heistone


    药物越多并发的也不少哦

一团乱麻

浅全麻复合硬膜外的联合麻醉，最主要的问题是硬膜外阻滞交感导致外周阻力低，血压很容易掉！
这个时候，你选择补液为主还是使用血管活性药物为主呢？我至今还是很困惑这个问题。
至于单纯全麻，主要还是手术刺激强度不一或镇痛不够导致血压波动，主要是彪上去的情况比较多。
当然，联合麻醉最大的优点是苏醒和术后镇痛。

sandy408

不赞成两者合用，静吸复合完全可以不用很多麻醉药而达到很好的效果，静脉PCA也可以达到很好的效果，看你怎么用

ningdefa

庆幸楼主不是记者，听听楼主的话太片面了，感觉你很牛啊！

sjn

两者联合有优点：减轻应激反应，术后苏醒快，镇痛完全；也有缺点循环影响大，有创操作增加了风险。具体病人具体分析吧，两者联合谨慎应用吧。我曾经做个85岁，结肠癌患者，双肺炎症（动脉氧分压62mmHg），频发室早。本人及家属坚决要求手术，我做个硬膜外，静安维持，给予肌松插喉罩全麻。手术2h，术后即醒送回病房。

ugly

全麻+连硬使用于那些年纪大、病情重的病人。
这样静脉用药要少很多，有利于术后苏醒！
nicer 发表于 2011-7-3 00:50

                               
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    还要看各人对这种方法的掌握程度。象硬外加全麻，镇痛、肌松都交给硬外，全麻只要泵点丙泊酚维持气管插管就可以了。手术快结束时提前停丙泊酚，在时还没缝皮就可以拨管。病人清醒很完全。关键是用药不要复杂。

wangsy726

我在三甲医院多年，在高血压、老年等病人现在仍然用硬膜外+全麻，就是麻烦鞋，但是术中掌握得当的话还是是非常好的麻醉方法，尤用术后镇痛的患者。

jinhuabo1985

无论从术中的管理还是术后病人的恢复都是不错得选择。
上面提到的比较多的是腹部手术，胸科的手术的应用也是很好的。我原先实习的济南某三甲医院胸科（肺癌，重症肌无力等）的手术使用T7-8的硬膜外镇痛效果还是不错的。麻醉医生用的好的，诱导无特殊，维持阶段就依赖硬膜外维持镇痛，肌松药间断推入，然后全麻用吸入维持，如果心血管指标变化不大，不在追加芬太尼。术后拔管或者根据病人要求给予镇痛。
从另一方面来讲，现在的好多医院比较怕高位硬膜外的打穿，对神经损伤，避免吃官司，所以就逐渐的将高位的硬膜外给遗弃了。与国外的发展呈现一个相反的趋势。国内麻醉起步时以局部麻醉（硬膜外）为主，尤其是一些基层医院仍在做，如乳腺的手术也打硬膜外。随着人民水平的提高局部麻醉逐渐的陪抛弃了，全麻的比例也越来越高，将我们的看家本领给遗忘了。而国外逐渐对硬膜外产生了兴趣，做的也越来越多，因为对于某些手术他的益处是非常多的。但是国外要求的是精确，他们有很多的辅助手段来帮助他们的椎管内麻醉。
我觉得我们不能抛弃硬膜外，或者复合硬膜外，不紧紧是为了减轻病人的经济负担，更是为了病人的术后恢复。个人愚见！

蘇小琦

今天做的胰十二指肠的手术，打的连续硬膜外加全麻插管，再给5ml咪唑安定，用15ml加5ml配置的0.375%的罗哌，每隔45分钟硬膜外给药5ml,关腹的时候停药，术毕，拔管，按返病房，真是利索！！！

heistone

承蒙大家捧场，让我终于开创了一个精华帖。我来总结一下大家的发言：
赞同者，1.利于控制血压2.减少全麻用药量，加快苏醒3.硬膜外术后镇痛
反对者，1.多一事不如少一事，增加了并发症的可能2.容易导致低血压3.增加麻醉操作时间，嫌麻烦4.静吸复合强过次麻醉方法，没必要。
中立者，用自己最熟悉的麻醉方法，谁安全用谁。

麻醉冷秋

[b]本人从事麻醉工作已经20多年了，就有关全麻联合硬外麻醉应用也有10多年时间，多少有点体会，说出来请同仁指正。
    就全麻联合硬外，现代称之为复合麻醉（以前只把麻醉药物的复合才叫复合麻醉，现代复合麻醉中含有麻醉方法的复合，见温州医学院麻醉精品课程---张旭彤老师主讲的复合麻醉），但在临床应用时，特别在下面基层医院，由于麻醉科地位低下，手术医生就费用问题多有质疑。就费用与安全比较，就我体会对麻醉医生来说，永远是安全第一。体会如下
一、硬外镇痛作用强于静脉麻醉药，可以减少全麻中阿片镇痛药的使用，有利于术后苏醒。
二、硬外用药与全麻静脉药、肌松剂在肌松方面有协同，所以全麻时的静脉麻醉药与肌松药均有所减量，有利于术后苏醒。
三、硬外麻醉留于术后镇痛较好。
四、硬外麻醉有广泛的交感阻滞作用，对循环影响大。所以适应症要选择合适，
五、这种复合麻醉时要密切关注术中循环变化，注意硬外阻滞局麻药的浓度，尽量少用高浓度，我们多用1.5%利多或2%氯普。觉得效果不错，大家可以试试。
六、诱导前一定要测试硬外阻滞的平面，以确保穿刺成功。
    2011年10月14本人经手病例，女性，41岁，体重74kg，其他辅助检查均正常，在腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术（三个瘤体），手术时间长，全麻用药为咪唑安定、芬太尼、万可松、福尔利常规使用，整个过程芬太尼共用0.2mg,全麻维持用福尔利、万可松和硬外阻滞，麻醉坚持了9小时，麻醉后前6小时麻醉平稳，3小时血压偏低（一度为80/50mmHg），手术出血1600ml,无血可输，术前未备血（医生估计手术出血少，时间短，术中申请配血迟迟未到，术毕时血到病房），尿量共计600ml。共计补液4200ml,多巴胺80mg将血压维持在正常底线水平，术毕约8分钟患者苏醒拔管，回答切题，留置硬外镇痛泵安全送回病房，次日随访患者生命体征平稳，血红蛋白108.
选好适应症，全麻复合硬外非常可取，效果非常满意。

小岁

这样做很好啊，要是遇到在大手术或术中探测的手术最好是全麻加硬膜外，我前个月就碰见一个阑尾周围脓肿 ，肠肿瘤？的病人。准备上全麻，老师走过来了下就符合麻醉了，术中探测诊断为症结肠肿瘤，要是用的单只是全麻的话时间长给药如给瑞芬多的话对身体机体负荷较大。还是以后在相似于这些大手术中用复合麻醉，比较安全

panda5976

根据具体情况而定吧，以前常常会有版主说的操作方法，但现在个人觉得硬外复合全麻省不了几个药钱，硬外麻醉收费也不少啊，穿插也有风险的！