高位截瘫麻醉注意事项

xiaoc

今天来一个急症患者，车祸致胸骨角平面以下瘫痪，颈椎有移位，脊髓可能已横断，患者意识清醒，呼吸良好。患者既往体健。外科要做颈椎复位内固定，想提几个问题
                          1 你想怎么麻醉，全麻还是外科局麻
                         2麻醉时要注意哪些方面
                            3术中要注意哪些
                       4术后是否拔管

zzww1984

不知道是第几颈椎，最好局麻。全麻对身体影响大，书中还须注意血压，体温，还有肌松问题。再有还得清醒插管。

ggniu

全麻相对安全些，有利于保证氧供和维持循环稳定。
从楼主的描述看，虽然有颈椎损伤，不过患者胸骨角平面以下瘫，应该是T3-4左右脊髓损伤，颈髓貌似问题不大。
高位截瘫病人，植物神经功能失调，交感神经受损平面远侧神经反射和自主活动消失，体位变动、胸腹压力增大及失血极易导致全身性低血压和心动过缓，易引发心律失常，此类病人术中应高度重视血液动力学变化，并及时予以调整。在麻醉诱导前，应予一定的容量负荷预充。单纯补充晶体液，有80%进入组织间隙，易导致组织水肿，故液体选择以高渗晶胶混合液或胶体液为佳。
颈椎损伤的患者，不论何时，头位轴线固定都是非常必要的，以免加重损伤。
插管是个问题。颈椎损伤限制了头位，清醒插管的话一旦表麻不充分，导管进入气管导致患者呛咳体动，可能进一步加重颈椎移位。有条件的话还是快诱导可视喉镜或纤支镜引导插管。经充分评估患者插管条件，如果不是困难气道，此类患者一般来说普通喉镜下明视插管都问题不大。插管时一定要有人做头位轴线固定！
对于此类处于损伤急性期的患者，肌松药能且只能选非去极化肌松药。
在麻醉诱导期间，截瘫患者不单容易出现血压骤降、心动过缓甚至停搏，还可因脊髓损伤后交感神经过度激活，导致自主神经反射亢进，表现为患者血压急剧升高甚至发生高血压危象、反射性心动过缓、患者剧烈头痛、呕吐等。故而此类患者在常规备用升压药如多巴胺的同时，还应备好强效、速效降压药，如佩尔地平、硝普钠。
至于监测，有创动脉、静脉都要上。
在改变体位时一是要保证头位轴线固定，同时还要注意循环稳定，改变体位时最易出现循环的剧烈波动，提前的容量预充和适当应用血管活性药物能有预防作用。

ggniu

就此患者而言，如果术后呼吸没问题，完全可以术毕就拔管。
胸随损伤还好点，颈髓损伤者咳嗽排痰能力差，常可因分泌物积聚造成呼吸道梗阻，故术前可予长托宁干燥气道，术中机械通气时应注意气道压力的变化，及时吸引气道分泌物，拔管前要充分吸引气管内和口腔分泌物。

dsmzys

高位截瘫患者的自主高反应
自主高反射是脊髓损伤后最严重的并发症，由机体交感神

dsmzys

高位截瘫患者的自主高反应
自主高反射是脊髓损伤后最严重的并发症，由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在第6胸椎或其上节段受损的患者中，自主高反射的发生较常见。第6胸椎以下节段损伤后发生自主高反射机体反应较和缓。脊髓损伤段以下的许多刺激都可诱发自主高反射。自主神经高反应导致低位刺激可造成严重高血压，所以要备好速效降压药.
全身麻醉时：术中体位变动缓慢，最好有多人协助，术毕等待完全清醒后拔管，防治自主神经高反应，备好降压药物。脊髓损伤急性期不用琥珀胆碱。

ysmzwhl

高位截瘫，是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上。医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪，愈后多不良反应，其它方面跟下肢截瘫相同，脊柱椎骨或附件骨折，移位的椎体或突入椎管的骨片，可能性压迫脊髓或马尾，使之发生不同程度的损伤，受伤脊髓横断平面以下，肢体的感觉运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的，称完全性截瘫。颈段脊髓损伤后，双上肢有神经功能障碍者，为四肢瘫。
就该例病人而言麻醉还是要很谨慎
首先看一下电解质是否存在异常，有些截瘫的病人存在:顽固性低钠血症或高血钾，如果存在电解质异常麻醉还是要小心。
1局麻恐怕不行，全麻插管还是个问题，建议做清醒插管，插管完毕摆好体位后再给药。
2麻醉时要注意做好表麻非常重要，尽量减少插管对患者的刺激，术中严密监测患者生命体征变化，维持合适的麻醉深度，备好抢救药物。
4术后拔管前可用利多卡因1—2mg/kg iv或气管导管内缓慢滴注，减轻拔管反射，待患者完全清醒后可以考虑拔除气管导管。