ACCF/AHA2011老年高血压专家共识及其解读

xiaozhang

目前全球老龄化加剧，多数老年人（≥65岁）存在高血压，这些患者更容易发生器官损伤或临床心血管疾病（CVD）。但由于多数高血压临床试验有年龄上限或无年龄特异性结果，老年高血压患者的管理限于困境。不过，高龄老年高血压试验（HYVET）在年龄≥80岁的患者中证实了抗高血压治疗的益处，因此现在讨论老年高血压管理的时机已成熟。

4月26日，《美国心脏病学杂志》（J Am Coll Cardiol）在线发布了美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）联合美国神经病学会（AAN）、美国老年医学会（AGS）、美国预防心脏病学会（ASPC）、美国高血压学会（ASH）、美国肾病学会（ASN）、美国黑人心脏病医师学会（ABC）及欧洲高血压学会（ESH）联合制定的《2011年老年高血压专家共识》。

该共识旨在为老年高血压的管理提供完备的建议，其概要如下：

老年高血压的病理生理学

由于动脉结构和功能在老龄化中的变化，高血压发病率随年龄而增长。老年人大血管可扩张性变差、前向血流减少而影响器官灌注，冠脉狭窄或药物过量诱发的舒张性血压降低使上述状况加剧。自主调节功能失常导致直立性低血压或直立性高血压，因肾小球硬化和肾间质纤维化导致进展性肾功能失常。老年高血压患者易发生高钾血症是由于微血管损伤导致慢性肾病（CKD），钾排泄减少。

老年人还须考虑继发性高血压，如肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、原发性醛固酮增多症及甲状腺病等。另外，生活方式、物质和药物等均可成为重要的诱发因素。

终末器官效应

下列疾病在老年患者中发病率很高且与血压控制不良有关：脑血管病、冠状动脉疾病、左心室（LV）结构和功能失常、心脏节律异常、主动脉和外周动脉病（PAD）、CKD，以及生活质量（QoL）问题。

临床评估和诊断

高血压的诊断应基于在2次以上不同的就诊中进行的至少3次不同的血压测量，至少有2次测量是在患者就坐于靠背椅、脚触地、手臂平放于支撑物上后至少5分钟后进行的，血压袖应平行于心脏。

老年人易发生因明显动脉硬化而导致的假性高血压，但实际发生率未知。老年人常见白大衣高血压，进行动态血压监测可确诊持续性诊室高血压却无器官损伤的白大衣高血压患者。由于老年患者血压过度降低的危险及较诊室血压更好的预后准确性，老年人应进行诊室外血压测定，尤其是家庭血压测定。

血压管理推荐

一般推荐：

管理老年高血压的循证证据有限，下列推荐为专家观点：

对已知或疑似高血压的老年患者的评价必须精确测量血压，如血压升高，则①明确可逆转和（或）治疗的原因；②评估器官损伤；③评价其他CVD危险因素或影响预后的共病情况；④明确阻碍治疗依从性的障碍。

对患者的评估包括病史、体格检查和实验室检查。支持常规实验室检查的证据有限，更慎重、合理的方式是：①尿液分析肾脏损伤尤其是蛋白尿或微量白蛋白尿；②血液生化分析；③总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯测定；④空腹血糖测定；⑤心电图（ECG）检查。在经选择的患者中，二维相超声心动图对于评价左室肥厚和左心室功能不全是否适于接受附加治疗是有益的。


血压测定及控制目标

可靠的、有刻度的血压测定设备对于高血压管理是必须的。血压也可以通过使患者站立1~3分钟进行测定以评价患者的体位性高血压或高血压。单纯性高血压的推 荐目标为<140/90 mmHg。不过，此靶目标是基于专家观点，年龄为65~79岁患者的SBP靶目标是否与>80岁的患者相同尚不清楚。

QoL和认知功能

由于老龄化和疾病，良好征候、认知功能、体力活动和性功能逐渐减低，进行治疗决策时对QoL进行特别关注很重要。

非药物治疗

对于老年较轻微的高血压，生活方式改善可能是唯一的治疗策略。戒烟、减轻体重和精神压力、调整过多的钠和酒精摄入，以及增加体力活动也可以减少抗高血压药物的剂量。

相关危险因素管理

很多危险分层工具采用总体或“通用”手段评估危险，如使用弗雷明汉危险评分预测心肌梗死、卒中或CVD危险。这些工具强调了年龄的重要性，并将所有年 龄>70或75岁者定为高危或极高危，需要进行抗高血压治疗。而分析并未提示老年亚组对多重危险因素干预的反应有别于年轻亚组。卫生保健团队对患者 进行管理将有更好的效果。

药物治疗

老年患者的药物治疗须谨慎。

初始药物治疗

初始药物治疗应从最小剂量开始逐渐增量，根据血压反应调整至最大耐受剂量。除80岁以上的患者外，如可接受，应使SBP<140 mmHg，初始药物耐受后可加用第二类药物。如有不良反应或治疗无应答，则应换用另一类药物。如果初始治疗未使用利尿剂，则通常第二种药物应选择利尿剂。 如使用2类药物的全量后，抗高血压反应仍不充分，则可加用第三类药物。

当血压高于目标>20/10 mmHg时，应使用2种抗高血压药物进行初始治疗。不过，老年患者的治疗应当个体化。在加用新的抗高血压药物前，应检查血压应答不充分的可能原因。老年患 者一般会服用6种以上的处方药，因此需要重点关注多药药理学、不依从性和潜在的药物相互作用。

其他

该共识还对单纯性高血压和复杂性高血压，以及特殊人群的抗高血压治疗进行了推荐。



ACCF/AHA老年高血压专家共识解读
高血压的预防重点一向集中在年轻人群，老年高血压相关预防研究十分缺乏。

4月25日，美国心脏病学会基金会与美国心脏学会联合发布《2011年老年高血压专家共识》。该共识是迄今为止国外首次专门针对老年高血压诊断、评估、管理和治疗发布专家共识，在全球人口老龄化的今天具有十分重要的意义。

2008年，我国首次发布了《中国老年高血压治疗专家共识》。近年来，老年高血压防治领域已取得不少进展，我国学者正着手对此版指南进行修订。美国《2011年老年高血压专家共识》的公布，无疑将为我国共识的修订提供重要参考价值。

老年高血压流行病学

1999~2004年间，美国18岁以上成人的高血压患病率为27%。高血压患病率随年龄增长而逐渐增加，弗雷明汉心脏研究显示，九成受试者在其55岁时血压尚正常，但最终均罹患高血压。

在美国老年人群中，高血压是最重要的心血管病危险因素，约69%的心肌梗死、77%的卒中和74%的心力衰竭（心衰）患者均有高血压病史。此外，高血压也是糖尿病、心房颤动和慢性肾病的主要危险因素。1995~2005年间，高血压致死率增加了25.2%，这一点在老年人群中尤为突出。

2009年美国直接或间接用于高血压防治的费用约为734亿美元。

老年高血压病理生理学

高血压发病率随年龄增长而明显增加，与增龄导致的动脉结构与功能改变有关。

增龄导致的大动脉硬化与动脉粥样硬化是截然不同的两个概念。后者在动脉硬化基础上发生，与其他心血管危险因素如糖、脂代谢异常等有关。而动脉硬化则由增龄所致，其机制尚不明确。

老年直立性低血压为人所关注。该共识指出，自主调节功能失常导致直立性低血压或直立性高血压。而事实上，在老年人群中，体位性血压改变所致血压升高亦较为常见。

导致老年人继发性高血压的因素较多。其中，肾动脉狭窄是常见的致病因素。尸检结果显示，肾动脉狭窄发病率为4%~50%，发病率随年龄增长而增加。

在65岁以上、无肾脏疾病和罹患外周动脉疾病的老年人群中，肾动脉狭窄＞60%的超声检出率分别为6.8%和35%~50%。

其他与老年继发性高血压相关的因素包括阻塞性睡眠呼吸暂停、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进或低下、生活方式和药物等。

老年高血压患者终末器官损伤

该共识强调了高血压对老年患者心脏、肾脏、大动脉和外周血管的损害，并将高血压所致脑血管疾病和认知功能损害提升至十分重要的位置。老年高血压，尤其是单纯收缩期高血压（ISH）为脑缺血性卒中和脑出血的重要危险因素，并且卒中相关发病和死亡风险随年龄增长而增加。

在老年人群中，高血压患者的冠心病发病率明显高于血压正常者。此外，高血压也是心衰、左室肥厚、大动脉和外周动脉疾病的重要危险因素。 增龄和高血压均可导致肾功能损害，诱发慢性肾脏疾病，而后者又是老年人罹患冠心病和心衰的重要危险因素。

增龄和心血管危险因素的相互作用

各种心血管危险因素如冠心病早发家族史、血脂异常、糖尿病、肥胖、微量白蛋白尿、高同型半胱氨酸血症和高尿酸血症等，对老年高血压患者的影响明显大于年轻高血压患者。

由于各种危险因素的共同作用，加之增龄导致老年患者主要脏器功能衰退，使得老年高血压患者的心脑血管事件风险和并发症发生率明显高于年轻患者，相应处理也变得复杂，须合理治疗。


临床诊断与评估

                               
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图不同年龄人群的未治高血压种类分布情况在老年高血压患者中，ISH较为多见，其发病率随年龄增长而增加。在60岁和70岁以上高血压人群中，ISH 患者比例为65%和逾

90%。IDH：单纯舒张期高血压。

老年高血压的临床评估内容包括病史询问、体格检查和诊断评估性实验室检查。该共识不推荐将既往高血压指南中提出的“常规实验室检查”，作为老年高血压评估 的必要检查；建议对老年高血压患者行尿液（特别是尿蛋白/尿微量蛋白）、血生化（电解质、肾功能）、血脂、血糖（对糖尿病患者还须检查糖化血红蛋白）和心 电图检查，对部分患者可行超声心动图检查。

老年人群的血压变异较大、影响因素较多，准确可靠的血压测量十分重要。高血压的诊断应以两个以上地点、3次不同时间的血压测量值作为依据。医生除外测量坐位血压，还应加测立位血压，并在初次对血压评估时，测量双臂血压，并随访观察测值较高一侧上肢的血压。

在体弱、服用各种降压或精神类药物的老年人群中，餐后低血压发病率较高。餐后血压测量可排除餐后低血压，这一点在我国专家中已达成共识。

假性高血压的准确识别在临床实践中十分重要，可避免老年人群过度降压，并减少不良事件发生。该共识指出，老年假性高血压的发病率为1.7%~70%，如此之大的发病率差异可能与不同研究的方法学有异有关，也与研究入组人群的不同特征有关。

有学者曾建议医生采用Osler手法鉴别假性高血压，但也有不同意见认为，Osler手法判断假性高血压的价值有限。至今仍无诊断假性高血压的简便、可靠方法，确诊有赖于有创性动脉内测压检查。

在医生评估老年人群的血压时，还应识别白大衣高血压。老年人群的白大衣高血压发生率高于年轻人，约为15%~25%。对于诊室血压升高、无靶器官损害的老年人群，动态血压监测可排除白大衣高血压。

此外，该共识还强调了踝部血压及诊室外血压测量（尤其是家庭自测血压），在老年高血压诊断评估中的重要性，值得借鉴。

血压管理推介

该共识推荐无并发症老年高血压患者的靶目标血压值为<140/90 mmHg，该目标血压值的确立来自专家建议、而非随机对照研究证据，目前尚不清楚这一血压值是否适用于80岁以上老年人群。

该共识强调了生活方式干预、生活质量、认知功能评估管理的重要性，尤其是对老年高血压患者的行为干预，应有别于年轻高血压患者。

该共识推荐的老年高血压预防仍以生活方式干预为主，如饮食控制、限盐、增加活动和减轻体重等。

在药物治疗方面，该共识肯定了药物治疗的益处，强调了老老年高血压患者降压研究（HYVET）的重要性，也指出了其不足。

老年高血压的药物治疗，应遵循小剂量起始用药、逐渐加量、充分考虑患者耐受性的原则。在血压控制不佳时，医生应逐步增加单药剂量或药物种类。其中，利尿剂可被优先选用。当患者血压超过目标血压值20/10 mmHg时，联合用药可作为起始治疗。

该共识还特别强调了药物之间的相互作用，这一点对于老年人群尤其重要，此部分共识的制定基于老年人药代动力学改变，以及老年人群用药过多易致药物不良反应。

在老年高血压管理方面，仍有许多问题悬而未决，其中非常重要的一个问题为，是否所有老年高血压患者均可从降压治疗中获益？如何识别无法获益者？

未来的老年高血压临床和基础研究方向为老年高血压特征、靶器官损害机制、治疗策略和目标血压等。


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