【精华】吸入麻醉药代动力学的误解与误用----我的读书笔记

1001

PA如果是肺泡气体分压的话，那PV是什么？如果两都不同质的话，（PA－PV）和（铅笔－橡皮）有什么区别？
λ˙Q ˙(PA – PV)/大气压这个方程里，PA是肺动脉血液中的气体分压，PV是肺静脉的气体分压，加减法的基本原理，同质的数据才能加减。
如果把PA 理解为肺泡内气体的压力，那肯定模型中就包括了肺泡膜，得出的结论肯定是要挑战书本的。
方程对应的模型可能一下不容易理解，下面的两道应该题估计有助于理解：
第一题　5升5%的糖水变成10%的糖水，需要加多少含糖80%的糖水？
第二题　心排量为5升/分钟时，浓度为PA的肺动脉血流过肺后，变为浓度为PV的肺静脉血，血气分配系数为λ，请问一分钟摄取了多多少麻醉气体？

如果要说λ˙Q ˙(PA – PV)/大气压这个公式不严谨的话，只有一点，压强和气体的溶解量，有时不呈线性关系。

liugang_sz

PA如果是肺泡气体分压的话，那PV是什么？如果两都不同质的话，（PA－PV）和（铅笔－橡皮）有什么区别？

书上就是写PA是肺泡气体分压，PV是肺静脉压力

liugang_sz

如果把PA 理解为肺泡内气体的压力，那肯定模型中就包括了肺泡膜，得出的结论肯定是要挑战书本的。


所以我说书本上错了

liugang_sz

误解十：肺泡通气量直接影响麻醉药的摄取和麻醉深度
    通气量对吸入麻醉药的体内摄取量的影响，只是间接的影响。因为通气量的改变只影响到在肺胞膜前的空间的填充，并不影响到通过肺胞膜被体内所摄取的麻醉药量。当我们让通气量增加时，在FA/FI vs时间的图上，看起来FA/FI的上升度增加，当我们让通气量减少时，FA/FI的上升度减少，这证明过去认为通气量的增加或减少会增加或减少体内的摄取，是错误的观念。在FA/FI vs时间的关系图上，真正代表吸入麻醉药体内摄取的是FA/FI曲线上面的部份，也就是摄取分率1–FA/FI的部份，而不是FA/FI曲线本身。因此当通气量增加时，摄取分率1–FA/FI会减少，当通气量减少时，摄取分率1–FA/FI就增加，结果根据摄取公式净摄取率仍保持不变，通气量的改变其实不直接影响透过肺胞膜被体内摄取的麻醉药量。这也进一步说明肺泡通气量本身没有直接参与麻醉气体的摄取过程。因此，在一般情况下，肺泡通气量的改变对麻醉药的摄取只起到间接或辅助的作用，就像FICK’s公式中肺泡通气量没有参与气体弥散速度一样，只有当肺泡通气量突然大量地减少时，由于不能及时补充被肺血液循环带走的药量，而导致肺泡吸入浓度的降低，体内的摄取也随之减少。至于通气量的增加加快麻醉诱导的说法，其实不如过去所想象的那么明显。通气量的增减能够影响到的只限于功能性肺残气量的填充时间，因此非常有限。举例来说，当我们诱导一病人有3,000 ml的功能性肺残气量，如果从原有的3,000 ml/min的肺胞通气量增加到4,000 ml/min时，在肺胞膜前空间达到所供应的麻醉药浓度的时间，从原有的三分钟(所供应的95%浓度) 可减少到二分钟十五秒，换句话说，从3,000 ml/min的肺胞通气量增加到4,000 ml/min时，在单位时间内(从开始到五分钟之间) 的体内摄取量，会增加大约30%左右。但必须要考虑的是当你增加肺胞通气量时所产生的后果：胸内压的增加及二氧化碳的减少，可能会减少心输出量和引起周围血管和脑血管收缩，反而减少体内摄取量。增加通气量，只会加快吸入麻醉药填充肺功能性残气量空间的时间。

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1001

如果把PA 理解为肺泡内气体的压力，那肯定模型中就包括了肺泡膜，得出的结论肯定是要挑战书本的。


所以 ...
liugang_sz 发表于 2011-9-13 23:28

                               
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楼主说的这个的确值得注意，很多不同的单词或词组有相同的英文的缩写，有时很容易被惯性误导。

以下我们看看PA可以是什么

[=alveolar pressure]肺泡压
[=paleopathology association]古生物病理学协会
[=palmitic acid]软脂酸
[=paralysis agitans](拉)震颤麻痹
[=paranoia]妄想狂,偏执狂
[=paratyphoid a]甲型副伤寒
[=parti affectae](拉)于患处
[=partial pressure in arterial blood]动脉血分压
[=pascal]帕,帕斯卡
[=pathology]病理学
[=patients' association]病员协会
[=pencillamine]青霉胺
[=pentazocine]镇痛新,戊唑辛
[=per abdomen]经腹部
[=per annum](拉)每年
[=peracetic acid]过醋酸,过乙酸
[=percent absorption]吸收百分率
[=periarteritis]动脉周围炎
[=peridural artery]硬膜外动脉
[=perinephretic abscess]肾周围脓肿
[=periodontal abscess]牙周脓肿
[=pernicious anemia]恶性贫血
[=phagosome]吞噬小体,食物泡
[=phakic-aphakic]晶体-无晶体(眼)
[=phenoxyethyl alcohol]苯氧基乙醇
[=phenyl-a-naphthylamine]苯基-α-萘胺
[=phenylalanine]苯丙氨酸
[=phobic anxiety]恐惧性焦虑(症)
[=phosphatidic acid]磷脂酸
[=phosphoarginine]磷酸精氨酸
[=phosphonacetate]膦乙酸酯
[=photoallergenic]对光过敏的(反应)
[=phthalic anhydride]酞酐,邻苯二甲酸酐
[=physician's assistant]助理内科医师,医师助手
[=physiotherapy aid]理疗辅助器
[=picric acid]苦味酸,2,4,6-三硝基苯酚
[=pipecolic acid]哌可酸
[=piromidic acid]吡咯酸,吡咯嘧啶酸
[=pituitary-adrenal]垂体-肾上腺的,垂体肾上腺的
[=plasma aldosterone]血浆醛固酮
[=plasma androgen]血浆雄激素
[=plasminogen activator]纤维蛋白酶原激活剂
[=platelet adhesiveness]血小板粘连
[=platelet aggregation]血小板聚集(反应)
[=platelet associated]血小板有关的
[=pleomorphic adenoma]多形性腺瘤
[=polyacetal]聚缩醛
[=polyacrylate]聚丙烯酸酯
[=polyamide]聚酰胺
[=polyarteritis]多动脉炎
[=polycreasyl acrylate]聚丙烯酸甲苯酯
[=portacaval anastomosis]门腔静脉吻合术
[=postaural]耳廓后点
[=postconceptual age]孕后期
[=posterior canal ampulla]后管壶腹
[=posterior-anterior]后前(位)的
[=prealbumin]前白蛋白,前清蛋白
[=preferential adsorption]选择吸附,优先吸附
[=pregnancy associated]妊娠有关的
[=preinfarct angina]梗塞前心绞痛
[=primaraffekt](德)梅毒,初期损害(下疳)
[=primary aldosteronism]原发性醛固酮增多症
[=primary amenorrhea]原发性经闭
[=primary anemia]原发性贫血
[=prior to admission]入院前
[=proactivator]激活剂前体
[=procainamide]普鲁卡因酰胺
[=processed avidin]处理过的抗生物素蛋白
[=proline assay]脯氨酸测定
[=prophylactic antibiotic]预防性抗生素
[=propionamide]丙酰胺
[=propionic acid]丙酸
[=propionic acidemia]丙酸血症
[=prostate antigen]前列腺抗原
[=protactinium]镤
[=protective antigen]保护(性)抗原
[=proteolytic activity]蛋白水解活性
[=prothrombin activity]凝血酶元活性
[=pseudomonas aeruginosa](拉)绿脓假单胞菌
[=psychoanalysis]精神分析
[=psychoanalyst]精神分析学家,精神分析医师
[=psychogenic aspermia]精神性精液缺乏,心因性射精不能
[=pulmonary area]肺动脉瓣区
[=pulmonary arterial(pressure)]肺动脉(压)
[=pulmonary artery]肺动脉
[=pulmonary atresia]肺动脉闭锁
[=pulpo-axial]髓轴的

liugang_sz

楼主说的这个的确值得注意，很多不同的单词或词组有相同的英文的缩写，最好弄清它具体所指。

以下 ...
1001 发表于 2011-9-14 20:21

                               
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查一下米勒麻醉学就知道了，这边的PA指的是肺泡压

liugang_sz

误解十一：心输出量下降是使得麻醉深度的加深变快

    过去对于心输出量的改变对麻醉药体内摄取量的影响，也解释错了。当心输出量减少时，会使FA/FI曲线高于正常，过去认为休克或心输出量减少时麻醉得快，其实并不对。真正的体内摄取是FA/FI曲线上面的部份，因为在FA/FI与时间关系图上FI代表的是吸入浓度，而FA/FI代表呼出浓度与吸入浓度的关系，吸入呼出浓度差也就是1- FA/FI代表体内摄取。当心输出量减少时体内摄取量随着心输出量的减少而减少。这是因为心输出量的减少，无法带走存在于肺内的麻醉药，而使肺胞浓度停留在接近吸入的浓度所致。同样地，当心输出量增加时，会使FA/FI曲线低于正常，过去认为心输出量增加时麻醉得慢，其实真正的体内摄取是FA/FI曲线上面的部份，因此 当心输出量减少时体内摄取量随着心输出量的减少而减少。真正的体内摄取是透过肺胞膜之后才算，因此心输出量的改变不像通气量的改变，能显著地影响到透过肺胞膜被体内摄取的摄取量。在前面提到过，真正的吸入性麻醉药的体内摄取量是：(1- FA/FI)xFIx V 而不是λ˙Q ˙(PA – PV)/大气压。心输出量的改变虽然一定会影响到体内摄取量，但心输出量的改变与体内摄取量的改变，不是成正比的。当心输出量增加一倍时，虽然一定会增加吸入麻醉药体内摄取量，但其增加并不会达到一倍。总而言之，吸入性麻醉药的体内摄取量是按照(1- FA/FI)˙FI˙V，心输出量的改变虽会影响到体内的摄取量，但影响程度不像过去所想象的那么大。

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liugang_sz

误解十二：血╱气分配系数代表达到平衡时，血和气的分压差。血╱气分配系数愈大，体内摄取量愈低

    普通所谈到的血╱气分配系数是指麻醉剂的比较溶解度在二种不同的相或状态下(指气体与液体这两相)，血与气达到平衡时的状况。比如以异氟烷来说，它的血╱气分配系数是1.4，这代表达到平衡时溶解在血中的异氟烷是1.4倍高于气体状态，而不是指血中的分压高于气体。所谓平衡状态是指两相的分压相同之下的溶解情形。换句话说分配系数代表两相的比较容量。因此异氟烷的血╱气分配系数1.4，代表每一公升的血与气做比较，血能够容纳1.4倍多于气体的异氟烷。
     血╱气分配系数愈大，体内摄取量会愈多，因此在FA/FI与时间的关系图中FA/FI显得偏低。过去完全误解了吸入麻醉药的体内摄取过程，不但解释错了FA/FI与时间的关系图，并且误认为肺胞麻醉药分压，会一下子扩散到动脉血中，以及身体各组织器官，包括脑，而达到平衡。其实脑部麻醉药分压与肺胞麻醉药分压达到平衡，需要一段很长的时间。在FA/FI与时间的关系图中，真正代表体内摄取的是FA/FI曲线上面的部份，即1 –FA/FI另起一段，而不是FA/FI曲线本身(开始后的前三，四分钟FA/FI曲线的上升度很快是因为填充肺残气量的关系，而不是体内摄取增加所致。体内摄取量一开始由零开始，因为肺残气量的空间比一次通气量大很多，需要几分钟才能达成填充肺残气量的空间，在肺胞膜前达到麻醉机所供应的麻醉药浓度。当功能性肺残气量洗入完成时体内摄取会达到最高点，然后因混合静脉血中浓度(肺胞膜内面)增加，因而减少了肺胞膜外与内的麻醉药的浓度差(或分压之差)以致体内摄取量逐渐减少。FA/FI曲线上升度突然减少的位置完全取决于吸入麻醉药的血/气溶解系数，溶解系数越小，改变的位置越高，这是因为透过肺胞膜被体内摄取的量少的缘故。像乙醚，它的血/气溶解系数很高，高达12，因而0.2左右的FA/FI就改变了FA/FI曲线的上升度。但像地氟烷，它的血/气溶解系数很低，只有0.42，因而FA/FI曲线快速上升到0.8左右才会改变FA/FI曲线的上升角度。当血管丰富器官的麻醉药浓度接近吸入浓度的时候，FA/FI曲线的上升变得更缓慢。

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xxfx007

好帖,值得收藏起来慢慢学习回味,支持楼主,希望有更多更好更精彩的内容同大家分享,让我们共同学习进步

liugang_sz

误解十三：各组织与动脉血中麻药的平衡时间
    决定吸入麻醉药体内摄取的是吸入麻醉药的吸入浓度与混合静脉血浓度之差。病人身体各组织的摄取虽然不是直接的，但各组织的吸收量会影响到混合静脉血浓度而间接的影响到吸入麻醉药体内的摄取。被体内所摄取的吸入麻醉药溶解在动脉血中，由心输出量的分布被带到各器官组织内。吸入麻醉药在各器官组织的麻醉药吸收量完全取决于各器官组织分配到的血流量；所用的吸入麻醉药对各器官组织的“组织/血溶解系数”；以及吸入麻醉药在动脉血中及各器官组织的分压之差。过去研究吸入麻醉药药动学的人为了方便，按照心输出量的分配把身体分为四组：血管丰富组，肌肉组，脂肪组以及血管短少组。血管丰富组包括脑，心脏，肝，肾及内分泌器官。这些器官虽然只占体重的十分之一都不到，但却接受75%的心输出量，当麻醉开始时血管丰富组织因为血流丰富的关系，接受的麻醉药量很多，因此过去一般教科书记载认为这些血管丰富器官很容易与动脉血中麻醉药浓度达到平衡。血管丰富器官要达到90%的动脉血中麻醉药浓度大家认为只需要4到8分钟就够了。八分钟之后，血管丰富器官的摄取量减少很多而体内的摄取改由肌肉组来代替。肌肉与皮肤有相接近的血流及组织/血溶解系数而组成肌肉组。血管丰富组与肌肉组的血液灌流量相差很大，血管丰富组有70 mL/100 mL/min，但肌肉组只有3 mL/100 mL/min的灌流量而己。所以肌肉组的麻醉药浓度要达到血中一半浓度的半平衡状态就需要20-25分钟(笑气)到70-80分钟(七氟烷或氟烷)的时间。因此肌肉组真正跟血中麻醉药浓度达到平衡就需要2到4个小时的时间。血液灌流量更少的脂肪组要达到血中一半浓度的半平衡状态就需要70-80分钟(笑气)到30 小时(七氟烷或氟烷)的时间。剩下的血管短少组包括肌腱，骨以及软骨，虽然占有体重的五分之一，但血流量很少的缘故，并不参与于吸入麻醉药的体内摄取过程。其实这些教科书上的论法是完全错误的，各器官组织的摄取不能直接应用组织/血溶解系数，因为各器官组织的组织/血溶解系数与前面所提到的血/气溶解系数一样，不管组织/血溶解系数多大，不是一下子就会达到平衡的。虽然乙醚的血/气的溶解系数大于12，从肺胞透过肺胞膜被经过肺的血液所摄取的部份，也只有所供应的80%而己。即使组织/血的溶解系数大于1，也不会就有很大量的麻醉药一下子由血中转移到组织。因为全部的溶解系数是经过很长时间放置后才去测定，因此很难直接应用它来做临床上的解释。
    因此即使是血管丰富组，它们要达到与动脉血中麻醉药浓度达到平衡就需要将近一小时的时间，当然其它的肌肉组，脂肪组要与动脉血中麻醉药浓度达到平衡就需要更长更长的时间。

dunjian123

楼主辛苦啦！持续关注中。。。内容多，要理解需要时间，是否“误解”有的也许还难说。
打断一下，楼下是否有关于吸入麻醉药躁动的内容？如果没有，找个时间加一段怎么样？谢谢先！

liugang_sz

楼主辛苦啦！持续关注中。。。内容多，要理解需要时间，是否“误解”有的也许还难说。
打断一下，楼下是否 ...
dunjian123 发表于 2011-9-17 08:54

                               
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    谢谢关注，明天讲你喜欢的MAC概念，有助于理解临床上的一些现象。

liugang_sz

误解十四：用MAC来代表麻醉的深度，从而指导麻醉的实施
    在吸入麻醉药的临床应用上，最常听到的医学名词是MAC(最小肺胞浓度)。自从1965年MAC的理论发表以来，这个用词很广泛的被使用，大家把MAC当做麻醉深度的参考指标，相当于半数有效量（ED50）。过去人们普遍认为，包括吸入麻醉剂在内的惰性气体，大约经过15分钟，其肺泡内分压与动脉血分压和脑内分压完全相等，所以以肺胞浓度来代表动脉血分压和脑内分压，从而用MAC来代表麻醉的深度，从而指导麻醉的实施。实际上，由于肺内V/Q的不平衡、肺内气体分布的不均匀以及波动的心排血量，气体的动脉血分压与肺泡内分压也是有差距的。Dr. Eger在1971年的论文中也提到这一点：当吸入麻醉药浓度与呼出麻醉药浓度间不等时，麻醉气体在肺泡内分压与动脉血之间的分压也是有差距的，且呈正比关系。Eger说在这种情况下拿最小肺胞浓度来代表脑中麻醉浓度是显而易见的大错。我们可以看见FA/FI与时间的关系图，当病人吸入一定的麻药，吸入与呼出麻醉药浓度相差很大且在一小时内没有多少改变，且能维持相当久的时间，也就是说病人依然在大量摄取麻药，就是说还没有达到平衡。所以用肺泡气浓度来代表血中浓度或麻醉深度是不科学的，MAC的最大的错误在于定义里并不包含时间。
    因为脑的容积、麻醉药的脑组织/血液溶解度系数、以及脑血流量的关系，仅动脉血中麻醉浓度与脑内浓度要达成平衡就需要等待至少50分钟以上的时间。过去曾认为脑组织与动脉血中麻醉药浓度达到平衡，只需要15分钟的时间，因为一般成人的脑组织重量约二千五百克，而一般吸入麻醉药的脑组织/血溶解系数大约是2，而脑血流量是约1000 ml/min的关系，一个时间常数是5分钟，因此三个时间常数的15分钟便可使肺胞浓度与脑组织浓度达到平衡。但是最近在人体所做的研究显示，脑组织与动脉血中麻醉药浓度达到平衡需要50分钟的时间。为什么有这么大的差距呢？原因很简单，虽然像乙醚的血/气的溶解系数大于12，从肺胞透过肺胞膜被经过肺的血液所摄取的部份，也只有所供应的80%而己。即使组织/血的溶解系数大于1，也不会就有很大量的麻醉药一下子由血中转移到组织。因为全部的溶解系数是经过很长时间放置后才去测定，因此很难直接应用它来做临床上的解释。在临床上我们大概不可能维持着同一呼出浓度50分钟以上，再决定是否达到了足够的麻醉深度。
     如果说肺泡浓度与脑内浓度，有正相关性，那只在同一吸入浓度下恒定吸入情况下才存在，当你改变吸入浓度，比如你觉得麻醉深了，把吸入浓度调下来，你可以马上看见呼出浓度的下降，但吸入与呼出始终有差距，也就是说有摄取，也就是说血内浓度还在升高了，所以脑内浓度也会升高，只是他们升高的速度变慢了。这个时候你以为你的麻醉变浅了，实际上还是还在加深，只是速度慢下来了。所以说同一个肺泡浓度可以有不同的血药浓度和脑内浓度，随着时间的延长，即使在肺泡浓度下降的情况下，麻醉深度也是加深的。
     现在已经找出了根据吸入与呼出浓度不采血来计算混合静脉血的麻醉药浓度的方法，还找出了不采血来计算脑内麻醉药浓度的方法，为我们客观判断麻醉深度提供了更好的途径。
     过去由于对MAC的误解，也就造成了对吸入麻醉药效价强度的误解，以往认为MAC低的药效价强度高，而MAC高的药效价强度低，这是一种误解，主要是因为对FA/FI曲线的错误解读造成的。在FA/FI与时间的关系图中，真正代表体内摄取的是FA/FI曲线上面的部份，即1 –FA/FI另起一段，而不是FA/FI曲线本身。所以我们看吸入麻醉药效价强度，应该看吸入麻醉药的脑内浓度或血内浓度，或者计算一下吸入麻醉药的总的摄取量。举例来说，七氟烷的MAC约1.7%，而异氟烷的MAC约1.15%，按照以往的观点异氟烷是强效吸入麻醉药，而七氟烷是弱效吸入麻醉药，然而当我们计算一下吸入麻醉药的摄取量，则情况完全不一样了。在误解六里面我们看见，异氟烷在第一个小时内的摄取分率是0.4，而七氟烷的摄取分率是0.25，我们可以根据摄取分率的公式算出，当异氟烷的肺泡浓度在1.15%时它的吸入浓度约在1.92%，而在这个时候单位时间内异氟烷的体内摄取量0.77V。我们也可以根据摄取分率的公式算出，当七氟烷的肺泡浓度在1.7%时它的吸入浓度约在2.27%，而在这个时候单位时间内七氟烷的体内摄取量0.56V，这样我们就明显比较出来，当异/七氟烷的肺泡浓度都在MAC水平时，体内单位时间内的摄取量异氟烷高于七氟烷，也就是说异氟烷相对于七氟烷是弱效的（对于同一个病人来说肺泡通气量V是相等的），这与过去的理解是完全不同的。

liugang_sz

误解十五：只要使用低血气分配系数麻药就能做到麻醉的快速起效和快速消除
    近几年由于商业的宣传，使部分医生过于相信低血气分配系数麻药的快速起效和快速消除作用。低血气分配系数的地/七氟烷确实容易从肺泡移至血中，或从血中转移至肺泡。有快速起效、快速苏醒的作用，但如果使用低新鲜气流量，心排血量、肺泡通气量也低，其时间常数会非常长，一样会出现起效慢，消除慢的现象。其实苏醒/诱导的快慢主要取决于脑组织（即血管丰富组织）麻醉药浓度的饱和和去饱和，也就是说和血管丰富组织的组织分配系数、血气分配系数、心排血量、肺泡通气量密切相关。5000 ml的循环血液量除以5000 ml/min的心输出量，一个时间常数是一分钟。3000 ml的功能性肺残气量，3000 ml/min的肺胞换气量，一个时间常数又是一分钟，只要能够用高流量的新鲜气流并维持适当的肺胞换气量、心排血量，一般都能做到快速起效和快速苏醒，新鲜气流、心排血量、肺泡通气量比血气分配系数在决定病人麻醉状态改变时的作用更大。

liugang_sz

接下来，就向楼主提两个小问题了：
1、复合静吸麻醉后，传统意义的清醒MAC是否需要修改？只是减少这么简单吗？据你的了解和体会，一般来说，复合芬太尼、咪唑、肌松、吸入麻醉，此时清醒MAC大致会在什么位置？
2、短时间的吸入麻醉和长时间的吸入麻醉，临床上或许在清醒时间上能做到差不太远，但据我观察，病人清醒后患者低浓度持续时间差别很大，你觉得是这样？短时间清醒时间短，最主要的原因是什么？
呵呵，书上或许有答案，但不如你讲解的清楚。千万别推辞哈！顺祝：节日快乐！



不知道你现在是否有了答案