麻醉中的盲点—单胺氧化酶抑制剂

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    单胺氧化酶抑制剂有许多药物。如治疗抑郁症的苯乙肼、异唑肼、异丙肼、苯环丙胺、吗氯贝胺、溴法罗明、尼亚拉胺、托洛沙酮、德弗罗沙酮；治疗帕金森病药司立吉兰；治疗高血压的优降宁，抗菌药物呋喃唑酮、灰黄霉素、异烟肼，抗肿瘤药物甲基苄肼，研究工具药氯吉兰，复方药物益康宁（主要由普鲁卡因、肌醇和维生素B6组成）。值得注意的是，某些中药也有单胺氧化酶抑制作用，如靛红、鹿茸、山楂、何首乌等。
    下列药物禁止或不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，否则可能引起不良反应，甚至是严重的、危及生命的不良反应，如血压骤然升高，甚至导致高血压危象，心动过速，呼吸困难，运动失调，高热，精神错乱等。如：
    1、抗抑郁药：丙米嗪（米帕明）、氯米帕明、阿米替林等三环类抗抑郁药，马普替林、米氮平、米安色林等四环  类抗抑郁药，氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、茚达品、舍曲林、西酞普兰、安非他酮等5羟色胺摄取抑制剂，苯丙胺、诺米芬新等。
    2、降压药：可乐定、胍乙啶、利血平以及含利血平的复方制剂。

    3、中枢神经抑制药：水合氯醛、卤恶唑仑、替吡度尔、苯二氮卓类。
    4、镇咳药：右美沙芬及其复方制剂。
   
    5、平喘药：麻黄碱。
    6、镇痛药：哌替啶、舒马普坦、芬太尼。
    7、抗帕金森药：左旋多巴。
    8、抗过敏药：苯噻啶。
    9、促智药：阿米三嗪－萝巴新（都可喜）。
    10、单胺氧化酶抑制剂：单胺氧化酶抑制剂之间亦不可合用。
    单胺氧化酶抑制剂作用时间较长，必须在停药两周以上方可开始服用以上药物。单胺氧化酶抑制剂亦可通过抑制肝药酶系统，影响某些药物的代谢，致血药浓度升高，半衰期延长，药理活性增强。例如有报道单胺氧化酶抑制剂可延缓口服降糖药甲磺丁脲、氯磺丙脲、巴比妥类、苯妥英钠、乙醚和抗组胺药异丙嗪和苯海拉明的代谢，使这些药的药效增强。特别要提及的是，服用单胺氧化酶抑制剂期间，禁食富含单胺的食物和饮料，如奶酪、酸奶、动物肝脏、腌鱼、香肠、腊肉、蚕豆、扁豆、巧克力、酵母、腐乳、罐头无花果、菠萝、啤酒、葡萄酒、柑橘类果汁等，否则可因酪胺大量吸收造成血压急剧上升。

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西咪替丁--可抑制肝内代谢药物的微粒体酶,使靠此酶代谢的药物在血浆中半衰期延长。

术中常规使用粘膜保护剂有没有必要呢？

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单胺氧化酶抑制药  单胺氧化酶（monoamine oxygenase，MAO）是生物体内重要的一种代谢酶，可催化约15种生物胺类物质的氧化脱氨基反应，主要有两种同工酶，其中A型MAO可降解去甲肾上腺素、肾上腺素和5-羟色胺；B型MAO可降解苯乙胺、苄胺等非极性的芳香胺类物质；而多巴胺和酪氨酸则可被A型或B型MAO共同降解。单胺氧化酶抑制药（monoamine oxygenase inhibitor，MAOI）是最早用于治疗抑郁症的一类药物，其经典药物有苯乙肼（phenelzine）、异卡波肼（isocarboxazid）、超苯环丙胺（tranylcypromine）等，可通过与MAO的不可逆共价结合，抑制MAO的功能。此外，这类药物还能抑制肝微粒体酶等其他酶系统，并具有明显的肝脏毒性，可影响许多药物的代谢。一般情况下，停药2周后肝脏的单胺氧化酶才能通过缓慢的合成过程恢复原有的活性。目前，这些药物正逐步退出临床，而被新型的MAOI所代替。这种新型药物能通过可逆性竞争过程，特异性地抑制A型MAO（如吗氯贝胺，moclobemide）或B型MAO（如司来吉林，selegiline），故副作用明显减少，而且停药后MAO的功能可很快恢复。
MAOI能与许多麻醉药物发生相互作用。MAOI可减慢巴比妥类药物在肝脏内的代谢，提高其血药浓度，术中宜适量减少巴比妥类药物的用量，以策安全；而MAOI与依托咪酯、丙泊酚、苯二氮卓类药物或神经安定类药物伍用则较为安全，罕有严重不良反应发生。即使病人长期服用该药，仍可使用挥发性麻醉药和氧化亚氮麻醉。但需指出的是，由于MAOI对肝微粒体酶的抑制，它们可增强氟烷麻醉时的肝脏毒性反应，而且还可提高心肌对肾上腺素的敏感性，故术中容易发生心律失常。
在服用MAOI的病人使用拟交感神经药时必须谨慎。因MAOI可引起神经末梢内大量去甲肾上腺素的蓄积，伍用间接作用的拟交感神经药（如麻黄素、间羟胺、苯丙胺等）后，可引起体内蓄积的去甲肾上腺素释放，造成剧烈的肾上腺素能反应，甚至引起高血压危象反应。所以，临床上应避免伍用这两类药物，对兼有直接和间接作用的多巴胺也相对禁忌。MAOI与直接作用的拟交感神经药（如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、甲氧胺、苯肾上腺素等）伍用则较为安全，只是有时会引起作用时间的延长。
应该强调的是，MAOI与哌替啶间的相互作用可引起两型严重的不良反应。Ⅰ型呈现兴奋性反应，病人表现为突发的激动、谵妄、头疼、低血压或高血压、肌挛缩、高热和惊厥，甚至出现昏迷和死亡。造成此反应的原因为哌替啶阻断了突触前膜对5-羟色胺的摄取，从而增强了单胺氧化酶抑制药升高脑内5-羟色胺浓度的效应，而且哌替啶分解后生成的具有致惊厥作用的代谢物—去甲哌替啶也参与了这一反应。Ⅱ型呈现抑制性反应，病人可出现呼吸抑制、心血管虚脱或昏迷。此反应尤为凶险，主要原因为MAOI对肝内代谢哌替啶的N-脱甲基酶的抑制，使哌替啶在体内大量堆积。改用新型MAOI，可明显减少这两种药物伍用时这些不良反应的发生。尽管个别报道称MAOI与吗啡或喷他左辛（pentazocin）伍用时也有类似不良反应的发生，但目前大多数学者认为，除哌替啶外，其他阿片类镇痛药与MAOI伍用仍较安全。需要注意的是，苯哌利啶（phenoperidine）可代谢生成哌替啶、去甲哌替啶和尼酸，也应禁忌与MAOI伍用。
过去人们一直主张术前应停用MAOI 2～3周。新近的观点则认为，只要做好认真的术前准备，服用MAOI的病人即使术前不停药，仍能以较小的风险接受麻醉，尤其在新型MAOI问世后，服用该药病人的麻醉风险更是显著降低。

huaiming

涛哥好，没想到在这里碰到你