福建三明市第二医院18天内4名患者麻醉后死亡

qsj2008

期待中。综上所述。可以排除“技术、药品、药品和器械的污染”引起的。本人认为应当考虑以下问题：
1、该医院在安全、质量管理上存在问题；
2、医师责任心也有一定不可推卸的责任；
3、可能人为在其中搞破坏（包括在药物中添加有剧毒物品等）所致。

yjcep

这起事件怎么始终没有中国麻醉界的龙头老大出来说说话呢？卫生部里只派了两人去，可能里面未必有麻醉专家吧，如果这样也是麻醉界的悲哀了……

4条生命能换来麻醉学科的重新审视和健康发展吗？值得期待……

yjcep

这起事件怎么始终没有中国麻醉界的龙头老大出来说说话呢？卫生部里只派了两人去，可能里面未必有麻醉专家吧，如果这样也是麻醉界的悲哀了……

4条生命能换来麻醉学科的重新审视和健康发展吗？值得期待……

sdfanlin

我也是一名麻醉师，在这里我无意掩盖麻醉大夫的责任，如果真是由于麻醉疏忽，责任心不强，观察不仔细那理应严惩不怠！可真的是这样吗？卫生部给出的结论，没学过医的人都明白根本就是。。。。这个黑锅，难道就只能麻师们来背吗？！

sdfanlin

楼上的仁兄，我也有同感。

sdfanlin

很心寒！那些元老们此时此刻在哪呢，为什么不站出来说句话。

xyz-cn99

三明二院职工在丁香园的回帖：
　　我是三明二院一名职工。连日来看了很多同仁对发生在我院的事件进行探讨，很有感触。有一些大家的疑问，很想回答，但不是麻醉科医师也不是外科医师，甚至没有参与处理这些事件，因此不能专业解答，很是抱歉！
　　回答并澄清和解释几个我所知道的问题。

一、关于结论。有很多人都在猜测是药品，或者是人为投毒，或者是氧气，或者是一次性用品等的原因，但这些原因都缺乏依据而没有被论证。目前我们医院就是按照卫生部的调查结论，叫做“围手术期管理不当”导致的事件。不再称为“麻醉意外”。

二、关于真相。不少人在猜测，关于这件事情，还有不可告人的真相没有揭示出来。卫生部有没有我们不得而知，但在我院，没有。没有更多真相了，真相就是媒体报道的那一切。

三、关于我院的基本情况。我院成立时间已达７１年。目前是三级乙等医院。处在距离三明市５５公里之外的一个县级市永安。医院曾经荣获过来自中央、部级、省级、市级的各项荣誉。最高荣誉即是全国百佳医院；全国文明行业单位。在福建省和三明地区，我院声誉颇高，口碑良好。被称为“风正气顺，人和业兴”。具体可见我院简介。

四、关于我院的几起事件。

１、第一例患者，阑尾炎。病人死亡原因有人分析是因为麻醉平面过高。

第二例患者，小儿疝气。病人死亡原因有人分析是因为选择的麻醉方式不妥。

第三例患者，子宫肌瘤。病人死亡原因有人分析是因为术后麻醉医师未曾护送回病房，途中缺乏观察，可能是残余麻醉药物起作用导致患者呼吸麻痹；

第四例患者，颅骨修补。病人死亡原因有人分析是因为此病人由于是颅脑外伤平车入院，入院时未曾测量体重，可自行走路后也没有及时补称，麻醉时，麻醉医师对病人麻醉药物的量控制缺乏经验，导致药量过少（为安全起见，可能想少用些总比较安全）在麻醉诱导时后进行导尿，形成一过性刺激，导致呼吸停止，而呼吸停止后又进行插管，但该患者曾做过气切，呼吸道有伤痕，插管反而带来不利影响。
（以上据省卫生厅电视电话会议及我院职工大会组织，可能不完全确切）

２、在病人发生紧急情况后的抢救上，我院确实进行了最大努力的抢救。但事后似乎表明，抢救措施有不得力的地方。具体表现在何处个人不知。请省级专家进行会诊起到的作用到底是正面还是负面也有医务人员持保留意见。

３、个人看法：发生第一例后，医院就极度重视，非常紧张，这种紧张心理不可忽视。对后面几例事件的发生可能起到了很不好的影响。

综上所述，事件发生的原因，通俗地理解，就是：麻醉技术水平差，急救水平也不高。至今没有一个统一，类似“投毒”，或者“器械污染”这样的说法，估计将来也不会有。

４、特别说明一点：出事的几例中，麻醉医师不是同一人；使用麻醉药品不是共同的；开展手术的手术室也不是同一间。

五、关于我院麻醉科。
　　个人认为，我院麻醉科医师不管是地位还是收入，不让传说中最有钱的骨科等科室医生。人员的配置可能紧张，但领导的重视程度不像楼主说的那样。相反，我院刚在2006年重新设置了手术室，是层流手术室，各项设备等也比较齐全。投入的资金也相当之高。
　　
　　管理比较不到位也是实情。前任麻醉科主任为人谦和，业务能力强，但管理功夫似乎欠缺，基本上比较放任。有院内职工认为这个科室各项制度的落实方面不到位。
　　因此，虽然在全国范围内，麻醉医师有不被重视，麻醉工作不被理解的情况，但应该不是造成我院事件的根本原因。个人还是觉得麻醉科医生应该吸取教训，真正重视自己的麻醉工作，加强责任心等等。做好了这一切，再来抱怨其它。自问，麻醉医师是否有做到每一位病人都做到术前访视？是否每一位病人都有护送到位？是否在做完麻醉后，有真正观察患者在术中的情况？是否每一台手术，特别是显微外科等那种漫长的手术，都有真正做到不脱岗一分钟？在生命面前，每一种辩解都很苍白，尤其是面对我院这样的被称为“全国罕见”的情况。任何委屈和不公平待遇，都不是不做好工作的借口。

六、关于我院目前的情况。
　　受麻醉事件影响，目前我院麻醉科停业整改。整改不是走过场，极其细致，外科手术当然也全部停止无法开展。
　　全院职工情绪严重受损，医院已启动心理干预机制。
　　
七、特别澄清一个说法：请省里专家坐镇进行技术指导后，还是出现了所谓的“麻醉意外”，但病人经及时有效的处理已转危为安。而不是大家说的也死亡。

　　最后，真诚感谢各位同行对我院发生事件的关注和关切之情！

医院

关注中，我也好想知道结果

orexin

原帖由 xyz-cn99 于 2008-10-21 14:22 发表

                               
登录/注册后可看大图

三明二院职工在丁香园的回帖：
　　我是三明二院一名职工。连日来看了很多同仁对发生在我院的事件进行探讨，很有感触。有一些大家的疑问，很想回答，但不是麻醉科医师也不是外科医师，甚至没有参与处理这些事件，因 ...

这个应该还是有一定可信度的，没想到全国百佳医院居然会如此。。。

丘小庆

一看就是专家发的帖子，不懂麻醉不会写的这么内行。

taluonannan

希望早日查出真相，让我们这些麻醉人员也可以放心的工作．心理压力蛮大的，现在工作比以前更小心细致了．

xyz-cn99

丁香园今天发的信息：
第一例：患者男性，26岁，在连硬麻下行阑尾切除术。麻醉用药不详。
　手术过程中，出现呼吸、心跳骤停，予紧急心外按压，气管插管，3分钟后呼吸、心跳恢复，待生命征较平稳后继续手术，术毕转入ICU,病人神志昏迷，时自主呻吟，躁动不安，自主呼吸，波动于16-21次/分，查体：双瞳孔等大等园，直径3mm,对光反射灵敏，颈软，角膜反射灵敏，双侧膝腱反射++，四肢肌张力正常，肌力无法检查，病理征阴性。（抢救第一天请省内专家的会诊单所示内容。）

第二例：
　　章春梅，女，在静脉加腰硬联合阻滞下行全子宫切除术。具体使用的麻醉药物不详。
　　患者术前心电图提示：1、窦性心动过缓2、阿托品试验（—）余检查大致正常。麻醉穿刺顺利，术顺术中各项生命征稳定，术毕患者清醒，返回妇产科病房后，患者突发心跳呼吸骤停，经妇产科及麻醉科医生协同抢救后患者生命征恢复正常，意识尚未完全恢复，遂转入我院ICU进一步监测治疗，成立治疗专家组，并与省专家多次电话会诊。治疗到第三天患者意识恢复，可与我院医务人员进行交流，意识清楚。第四天患者在医院人员及家属的陪同下到CT室，途中患者能与家属清醒交流，在入住ICU期间，患者曾经多次出现呼吸骤停，但经值班人员及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸都可恢复，第四天下午患者再次出现呼吸心跳骤停，经全力抢救后患者心跳恢复，但呼吸以呼吸机维持，意识昏迷，此后又一次心跳停止，抢救无效死亡。
（注：这一例，有人说患者极有可能在从手术室返回病房途中就出现了呼吸心跳停止，因为当时无专业人员陪护，病房护士在接术后病人观察时才发现）

第三例：
　　患儿男3岁，体重17.3公斤；于静脉加腰麻下行左腹股沟斜疝修补加包皮环切术。麻醉用药有一种叫丙博芬。其余不详。
　　术前患者有过敏性鼻炎病史，及一周前发热病史经治已愈。麻醉及手术过程中，患者突发呼吸停止遂予辅助呼吸，同时请示上级医生协助插管维持呼吸，但表现血压高及心率快，经过约15分钟的观察及辅助呼吸后，患者逐渐恢复呼吸，各种反射正常，但呼吸不稳定，燥动，加少量镇静药，后患者即刻出现口唇，甲床紫绀，立即进行抢救，约过半小时后患者出现心跳骤停，全力复苏后心跳恢复，生命征始终波动较大，随后患者出现反复顽固的肺水肿，又再请本院ICU主任和呼吸科主任会诊抢救，抢救经历了约7个小时，最后约15：40左右患者复出现心跳停止，经过约半小时的积极复苏，患者始终未恢复心跳。

xln7758

到底是什么原因引起的麻醉意外呢，频繁发生，而且都是年轻小手术病人，我们临床也会遇到麻醉意外的，按理说此种情况发现的早都应该可以抢救过来的。邪了。只能用这两个字表示。很想知道事情的真实情况。

丘小庆

从这三例看，抢救的应该还算顺利，怎么最后就死掉了呢？不解。应该另有原因吧！

xyz-cn99

[新华纵横]福建麻醉死亡事件追踪

  新华社ＸＨＴＶ福州专电（记者：林凯；编辑：张如仪）：手术麻醉，导致患者死亡（冯光燕：想不到３点４０分左右看的病，５点就已经进手术室了，后面就再也没有出来了）；死因何在，患者家属质疑（郑福梅：就希望给我孩子讨回公道，到底什么原因，怎么死掉的？到底是医生手术做不好，还是麻药，你要给我讲个清楚）。敬请关注《新华纵横》《福建麻醉死亡事件追踪》。

    从９月３日至１０月１０日，福建省三明市第二医院连续发生了４起患者意外死亡事件，令人震惊的是，这几位患者生前都并非处于生命垂危状态，而是在实施麻醉过程中停止呼吸的。

    ９月２４日，３岁的邹郑涛因左腹股沟斜疝在福建省三明市第二医院接受手术治疗，就在麻醉后的手术过程中，小郑涛突然出现呼吸困难，接着心跳骤停，于当日下午不幸死亡。

    死者邹郑涛的母亲郑福梅：（９月２４日）礼拜三，９点１０分进去手术台的时候，再就没出来了，就没跟我们讲一声。他（医生）后面１２点多出来跟我们讲，说麻醉打进去，我孩子马上停止呼吸，就在抢救。我要进去，他不让我进去，我说怎么会这样子呢，小孩子怎么会在抢救呢？我说你们不是说小手术吗？　

    小郑涛死亡后，仅隔两天，４４岁的女性患者章春梅在麻醉实施子宫肌瘤手术后死亡。同一天，２６岁的男性患者冯光乐实施阑尾切除术麻醉后也出现呼吸、心跳骤停，经抢救无效死亡。　

    死者冯光乐的姐姐冯光燕：肿瘤科的医生就说，我帮你动嘛，外科、肿瘤我都会动，你一点阑尾炎小手术，你们不需要紧张。那我们就听医生的话，当然医生说他会开，我们当然是听他的。想不到３点４０分左右看的病，５点就已经进手术室了，后面就再也没有出来了。

    １０月１０日，２９岁的男性患者姜陈锋实行颅骨修补术，在进行麻醉诱导气管插管后心脏骤停，经抢救无效于第二天凌晨死亡。

    死者姜陈锋的父亲姜克淼：在外面一直都很有信心的，认为儿子会做好这次手术，没想到在１０点多的时候，医生出来给我讲，你的儿子麻醉针打下去就不行了，差不多半个小时，什么手术都没做，叫我做好心理准备，而我当时就好像天塌下来的灾难一样。

    ４次手术麻醉，出现４起死亡，这一系列事件的发生让死者家属难以理解。

    死者姜陈锋的父亲姜克淼：出了一个人命了，还说可以不知情况，怎么可以在两个、三个、四个的情况下，还没有结果，没任何的结论？

    死者邹郑涛的母亲郑福梅：你说医生明知道这个药不能用，还在继续用，你说是不是在杀人？你跟我讲，我今天就不在这边动手术，我就抱到别的医院去了，是不是？

    记者采访了解到，三明市第二医院创建于１９３７年，是一所集医疗、教学、科研、预防为一体的“三级乙等”综合性医院，担负着永安市及周边２００多万人口的医疗救治任务，是国家卫生部认定的国际紧急救援中心网络医院，也是医保定点医院。历史上，这家医院还曾获得过全国“百佳医院”、“全国百姓放心示范医院”等称号。然而，连续几起死亡事件的发生使患者对这家医院失去了信任。

    福建省三明市第二医院麻醉科主治医师陈真福：包括外科医生敢不敢做手术，能不能再做，都非常的担心，那病人就更担心了。

    前３起麻醉意外事件发生后，９月２７日，医院暂停了麻醉医师黄硕和邱顺年的临床工作；９月２８日，麻醉科主任吴善苏被撤职。之后，除了少数门诊的小手术外，医院停止了所有的麻醉手术。

    福建省三明市第二医院副院长魏秀吾：记　者：所有的手术都暂停了？魏秀吾：对，暂停了。记　者：所有的吗？全部的？魏秀吾：手术一来就要到手术室，那手术室既然是有整改，我们绝对要听，要服从，不能说这边开一台，不开那边，那是不行的。这个时候，我们昨天又开过会，卫生局局长组织这个会议，就是协调了一下，暂时急诊、外科病人往市立医院，往东院分流。　

    随着三明市第二医院停止所有麻醉手术，一时间到这家医院看病的人明显减少，许多患者纷纷转到了当地的永安市立医院。

    福建省永安市立医院副院长余鸣：病人增加幅度更多，根据我们昨天统计的数字，大概比原先我们医院正常情况下的病人数，大概增加了２０％左右的手术病人。那据我们的预测，可能这几天还会继续增加，所以我们紧急部署了我们医院一些医疗设备。比如说我们的监护仪现在出现不足，我们的麻醉机也不够用，我们呼吸机也不够用，所以我们也临时部署，紧急采购。

    三明市第二医院在停止麻醉手术后，也向有关部门做了药品不良反应报告，并将６种可疑药品查封送检。与此同时，为了安抚死者家属，善后工作也全面展开，但由于送检结果一时没有查明，死者家属们的情绪仍很激动。

    死者姜陈锋的父亲姜克淼：第一，你要对死者家属全部进行赔礼道歉；第二，你要讲出我儿子的死因和结果；第三，对我儿子死掉，你要怎么安慰我，通过什么手段安慰我，给我的满意，你要讲出一个道理，到我能接受。

    死者邹郑涛的母亲郑福梅：就希望给我孩子讨回公道，到底什么原因，怎么死掉的？到底是医生手术做不好，还是麻药，你要给我讲个清楚。

    死者冯光乐的姐姐冯光燕：医院我不懂得他有没有采取措施，反正自从我们（弟弟）死后，他们从来没有过问过我们家里人，或是告诉我们医院里查出什么结果。

    系列死亡事件发生后，福建省卫生厅和卫生部派出的专家在１０月１１日和１４日陆续赶赴三明市第二医院进行调查。专家们对死亡原因分析后初步认为，发生麻醉药品不良反应的可能性较小，因为涉及的麻醉药品在福建省其他医疗机构中都有应用，但都没有发生类似事件。１０月１５日晚，福建省卫生厅发布信息称，经卫生部和省级专家组初步调查分析认为，发生在三明市第二医院的连续４起因麻醉导致的死亡病例与这家医院管理不当有关。专家们认为，这家医院主要存在５个方面问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高；二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患；三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗手术没有明确的人员资质要求和规定；四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生的患者死亡重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效措施及时干预；五是三明市卫生局作为上级主管部门，没有很好履行行政监督管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。在专家组得出初步结论后，三明市第二医院院长、分管副院长等被撤职。

    三明市第二医院麻醉死亡事件提醒我们，作为救死扶伤的医疗机构必须加强医疗质量和安全管理，严格落实医疗活动的各项规章制度，维护人民群众生命健康权益，保障医疗质量和患者安全；同时要加强责任追究制，对发生医疗安全事件或造成医疗事故的有关人员予以责任追究，以防止类似事件再次发生。感谢收看本期《新华纵横》，再见。