福建三明市第二医院18天内4名患者麻醉后死亡

丘小庆

一看就是专家发的帖子，不懂麻醉不会写的这么内行。

taluonannan

希望早日查出真相，让我们这些麻醉人员也可以放心的工作．心理压力蛮大的，现在工作比以前更小心细致了．

xyz-cn99

丁香园今天发的信息：
第一例：患者男性，26岁，在连硬麻下行阑尾切除术。麻醉用药不详。
　手术过程中，出现呼吸、心跳骤停，予紧急心外按压，气管插管，3分钟后呼吸、心跳恢复，待生命征较平稳后继续手术，术毕转入ICU,病人神志昏迷，时自主呻吟，躁动不安，自主呼吸，波动于16-21次/分，查体：双瞳孔等大等园，直径3mm,对光反射灵敏，颈软，角膜反射灵敏，双侧膝腱反射++，四肢肌张力正常，肌力无法检查，病理征阴性。（抢救第一天请省内专家的会诊单所示内容。）

第二例：
　　章春梅，女，在静脉加腰硬联合阻滞下行全子宫切除术。具体使用的麻醉药物不详。
　　患者术前心电图提示：1、窦性心动过缓2、阿托品试验（—）余检查大致正常。麻醉穿刺顺利，术顺术中各项生命征稳定，术毕患者清醒，返回妇产科病房后，患者突发心跳呼吸骤停，经妇产科及麻醉科医生协同抢救后患者生命征恢复正常，意识尚未完全恢复，遂转入我院ICU进一步监测治疗，成立治疗专家组，并与省专家多次电话会诊。治疗到第三天患者意识恢复，可与我院医务人员进行交流，意识清楚。第四天患者在医院人员及家属的陪同下到CT室，途中患者能与家属清醒交流，在入住ICU期间，患者曾经多次出现呼吸骤停，但经值班人员及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸都可恢复，第四天下午患者再次出现呼吸心跳骤停，经全力抢救后患者心跳恢复，但呼吸以呼吸机维持，意识昏迷，此后又一次心跳停止，抢救无效死亡。
（注：这一例，有人说患者极有可能在从手术室返回病房途中就出现了呼吸心跳停止，因为当时无专业人员陪护，病房护士在接术后病人观察时才发现）

第三例：
　　患儿男3岁，体重17.3公斤；于静脉加腰麻下行左腹股沟斜疝修补加包皮环切术。麻醉用药有一种叫丙博芬。其余不详。
　　术前患者有过敏性鼻炎病史，及一周前发热病史经治已愈。麻醉及手术过程中，患者突发呼吸停止遂予辅助呼吸，同时请示上级医生协助插管维持呼吸，但表现血压高及心率快，经过约15分钟的观察及辅助呼吸后，患者逐渐恢复呼吸，各种反射正常，但呼吸不稳定，燥动，加少量镇静药，后患者即刻出现口唇，甲床紫绀，立即进行抢救，约过半小时后患者出现心跳骤停，全力复苏后心跳恢复，生命征始终波动较大，随后患者出现反复顽固的肺水肿，又再请本院ICU主任和呼吸科主任会诊抢救，抢救经历了约7个小时，最后约15：40左右患者复出现心跳停止，经过约半小时的积极复苏，患者始终未恢复心跳。

xln7758

到底是什么原因引起的麻醉意外呢，频繁发生，而且都是年轻小手术病人，我们临床也会遇到麻醉意外的，按理说此种情况发现的早都应该可以抢救过来的。邪了。只能用这两个字表示。很想知道事情的真实情况。

丘小庆

从这三例看，抢救的应该还算顺利，怎么最后就死掉了呢？不解。应该另有原因吧！

xyz-cn99

[新华纵横]福建麻醉死亡事件追踪

  新华社ＸＨＴＶ福州专电（记者：林凯；编辑：张如仪）：手术麻醉，导致患者死亡（冯光燕：想不到３点４０分左右看的病，５点就已经进手术室了，后面就再也没有出来了）；死因何在，患者家属质疑（郑福梅：就希望给我孩子讨回公道，到底什么原因，怎么死掉的？到底是医生手术做不好，还是麻药，你要给我讲个清楚）。敬请关注《新华纵横》《福建麻醉死亡事件追踪》。

    从９月３日至１０月１０日，福建省三明市第二医院连续发生了４起患者意外死亡事件，令人震惊的是，这几位患者生前都并非处于生命垂危状态，而是在实施麻醉过程中停止呼吸的。

    ９月２４日，３岁的邹郑涛因左腹股沟斜疝在福建省三明市第二医院接受手术治疗，就在麻醉后的手术过程中，小郑涛突然出现呼吸困难，接着心跳骤停，于当日下午不幸死亡。

    死者邹郑涛的母亲郑福梅：（９月２４日）礼拜三，９点１０分进去手术台的时候，再就没出来了，就没跟我们讲一声。他（医生）后面１２点多出来跟我们讲，说麻醉打进去，我孩子马上停止呼吸，就在抢救。我要进去，他不让我进去，我说怎么会这样子呢，小孩子怎么会在抢救呢？我说你们不是说小手术吗？　

    小郑涛死亡后，仅隔两天，４４岁的女性患者章春梅在麻醉实施子宫肌瘤手术后死亡。同一天，２６岁的男性患者冯光乐实施阑尾切除术麻醉后也出现呼吸、心跳骤停，经抢救无效死亡。　

    死者冯光乐的姐姐冯光燕：肿瘤科的医生就说，我帮你动嘛，外科、肿瘤我都会动，你一点阑尾炎小手术，你们不需要紧张。那我们就听医生的话，当然医生说他会开，我们当然是听他的。想不到３点４０分左右看的病，５点就已经进手术室了，后面就再也没有出来了。

    １０月１０日，２９岁的男性患者姜陈锋实行颅骨修补术，在进行麻醉诱导气管插管后心脏骤停，经抢救无效于第二天凌晨死亡。

    死者姜陈锋的父亲姜克淼：在外面一直都很有信心的，认为儿子会做好这次手术，没想到在１０点多的时候，医生出来给我讲，你的儿子麻醉针打下去就不行了，差不多半个小时，什么手术都没做，叫我做好心理准备，而我当时就好像天塌下来的灾难一样。

    ４次手术麻醉，出现４起死亡，这一系列事件的发生让死者家属难以理解。

    死者姜陈锋的父亲姜克淼：出了一个人命了，还说可以不知情况，怎么可以在两个、三个、四个的情况下，还没有结果，没任何的结论？

    死者邹郑涛的母亲郑福梅：你说医生明知道这个药不能用，还在继续用，你说是不是在杀人？你跟我讲，我今天就不在这边动手术，我就抱到别的医院去了，是不是？

    记者采访了解到，三明市第二医院创建于１９３７年，是一所集医疗、教学、科研、预防为一体的“三级乙等”综合性医院，担负着永安市及周边２００多万人口的医疗救治任务，是国家卫生部认定的国际紧急救援中心网络医院，也是医保定点医院。历史上，这家医院还曾获得过全国“百佳医院”、“全国百姓放心示范医院”等称号。然而，连续几起死亡事件的发生使患者对这家医院失去了信任。

    福建省三明市第二医院麻醉科主治医师陈真福：包括外科医生敢不敢做手术，能不能再做，都非常的担心，那病人就更担心了。

    前３起麻醉意外事件发生后，９月２７日，医院暂停了麻醉医师黄硕和邱顺年的临床工作；９月２８日，麻醉科主任吴善苏被撤职。之后，除了少数门诊的小手术外，医院停止了所有的麻醉手术。

    福建省三明市第二医院副院长魏秀吾：记　者：所有的手术都暂停了？魏秀吾：对，暂停了。记　者：所有的吗？全部的？魏秀吾：手术一来就要到手术室，那手术室既然是有整改，我们绝对要听，要服从，不能说这边开一台，不开那边，那是不行的。这个时候，我们昨天又开过会，卫生局局长组织这个会议，就是协调了一下，暂时急诊、外科病人往市立医院，往东院分流。　

    随着三明市第二医院停止所有麻醉手术，一时间到这家医院看病的人明显减少，许多患者纷纷转到了当地的永安市立医院。

    福建省永安市立医院副院长余鸣：病人增加幅度更多，根据我们昨天统计的数字，大概比原先我们医院正常情况下的病人数，大概增加了２０％左右的手术病人。那据我们的预测，可能这几天还会继续增加，所以我们紧急部署了我们医院一些医疗设备。比如说我们的监护仪现在出现不足，我们的麻醉机也不够用，我们呼吸机也不够用，所以我们也临时部署，紧急采购。

    三明市第二医院在停止麻醉手术后，也向有关部门做了药品不良反应报告，并将６种可疑药品查封送检。与此同时，为了安抚死者家属，善后工作也全面展开，但由于送检结果一时没有查明，死者家属们的情绪仍很激动。

    死者姜陈锋的父亲姜克淼：第一，你要对死者家属全部进行赔礼道歉；第二，你要讲出我儿子的死因和结果；第三，对我儿子死掉，你要怎么安慰我，通过什么手段安慰我，给我的满意，你要讲出一个道理，到我能接受。

    死者邹郑涛的母亲郑福梅：就希望给我孩子讨回公道，到底什么原因，怎么死掉的？到底是医生手术做不好，还是麻药，你要给我讲个清楚。

    死者冯光乐的姐姐冯光燕：医院我不懂得他有没有采取措施，反正自从我们（弟弟）死后，他们从来没有过问过我们家里人，或是告诉我们医院里查出什么结果。

    系列死亡事件发生后，福建省卫生厅和卫生部派出的专家在１０月１１日和１４日陆续赶赴三明市第二医院进行调查。专家们对死亡原因分析后初步认为，发生麻醉药品不良反应的可能性较小，因为涉及的麻醉药品在福建省其他医疗机构中都有应用，但都没有发生类似事件。１０月１５日晚，福建省卫生厅发布信息称，经卫生部和省级专家组初步调查分析认为，发生在三明市第二医院的连续４起因麻醉导致的死亡病例与这家医院管理不当有关。专家们认为，这家医院主要存在５个方面问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高；二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患；三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗手术没有明确的人员资质要求和规定；四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生的患者死亡重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效措施及时干预；五是三明市卫生局作为上级主管部门，没有很好履行行政监督管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。在专家组得出初步结论后，三明市第二医院院长、分管副院长等被撤职。

    三明市第二医院麻醉死亡事件提醒我们，作为救死扶伤的医疗机构必须加强医疗质量和安全管理，严格落实医疗活动的各项规章制度，维护人民群众生命健康权益，保障医疗质量和患者安全；同时要加强责任追究制，对发生医疗安全事件或造成医疗事故的有关人员予以责任追究，以防止类似事件再次发生。感谢收看本期《新华纵横》，再见。

czrwm

关注ing，最新情况怎么样了呢。。

xyz-cn99

　　今天健康报登了这个事件了，一篇邓硕曾老师的文章：麻醉：如履薄冰 如临深渊，一篇我博客的文章，不过内容和标题都被删改了，连名字都改了，晕。
网址：http://www.jkb.com.cn/navigate.jsp?selectedCat=0I

仁心

楼上的网页找不到文章，特把正文付下：

  9月3日、9月18日、9月24日、10月10日，福建省三明市第二医院连续发生了3起病人在手术中和1起病人在手术后出现呼吸、心跳骤停现象，病人抢救无效意外死亡。卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这4起麻醉事件与医院围手术期患者管理不当有关。

　　该院是一家全国百佳医院，但在短时间内连续发生了4例因麻醉导致的死亡病例，使得麻醉科停止了手术麻醉业务。我们应当吸取哪些教训？这一事件又给我们带来哪些启示呢？

　　“器械污染”一说不可信

　　据媒体报道，这4例麻醉意外死亡均系器械污染，我们表示怀疑。因为器械污染无论是细菌还是有毒有害物质，都会有一个感染和中毒的过程，会检出相应的标志物，不会在短时间内致病人呼吸、心跳骤停。器械污染呈慢性或亚急性发病，而心跳骤停则是麻醉中突发事件，况且器械和药品都是政府有关部门招标采购的，医院消毒器械也是按程序和规范进行的，污染的可能性较小。而人为投毒的可能性更小。因为麻醉医生不会自己害自己，或故意残害病人，否则他这一辈子也干不了医生。

　　手术室常见呼吸心跳骤停的原因是：1.缺氧或低氧。主要来自呼吸道管理不当，或麻醉过深、麻醉平面过高，或血压骤降未及时发现处理。2.药物过量。当采用椎管内麻醉方法时，在麻醉剂使用超量的情况下可能会发生心跳骤停，尤其是当麻醉效果欠佳时，盲目追加镇静、镇痛药物，以致联合打击呼吸和循环功能，导致循环骤停。3.大出血。大出血时心脏空虚，可引发心跳减慢而停止收缩，全身供血不足缺氧致死。4.迷走-迷走反射。如眼心反射、胆心反射等可导致心脏骤停。但迷走-迷走反射必先有缺氧或二氧化碳蓄积的过程或在此基础上诱发，单纯牵拉内脏或支气管刺激迷走神经，一般不易发生心跳骤停。5.其他事件。如过敏反应、电解质紊乱、心律紊乱、触电、心包填塞及人工瓣失灵等多种因素。

　　在这4例发生呼吸心跳骤停的病例中，1例是采用全麻，另3例采用椎管内麻醉，4例都不是大手术，上述第1项和第2项可能是最大可疑原因。

　　只有小手术没有小麻醉

　　什么叫麻醉？麻醉是一种状态，介于生与死之间。因此，麻醉医生必须认真对待，格外小心。麻醉工作如履薄冰，如临深渊，这是我们多年来历经风风雨雨，饱尝酸甜苦辣得出的结论。老的麻醉医生都知道，我们不仅要在战略上藐视麻醉，肯于动手，不怕脏累；又要在战术上重视麻醉，小心翼翼，一丝不苟。小心认真，重病人也能麻醉得当，救人一命；麻痹大意，即便是小病小手术，也可能出事。

　　麻醉被认为是高风险职业。WHO把麻醉看成世界上第二大安全挑战的学科。麻醉相关死亡率发达国家平均为1100000，发展中国家为15000～110000。一些落后国家较低，如津巴布韦为13000，赞比亚为11900；多哥最差，为1150，它的麻醉死亡率是发达国家的100～1000倍。

　　我国麻醉水平也处于发展阶段，大城市医院稍好一些，人员齐，人才多，设备齐全，麻醉相关死亡率在150000～1100000徘徊。但县级以下医院麻醉医生还要兼职其他科室业务，或者要干手术室的其他器械消毒工作。人员素质参差不齐，有的会做硬膜外麻醉，但不会做气管插管全麻；有的甚至不会使用麻醉机，一遇紧急抢救，措手不及，就会增加死亡率。其麻醉相关死亡率可能在1：5000左右。据了解，我国13亿人口仅有麻醉医师11万人，其中30%为大专生，从数量和质量上都不能满足全国的需要。

　　两个人做麻醉最好

　　手术要两个人做。麻醉一个人做当然可以，但有风险。据悉，三明市第二人民医院最近决定两个人做麻醉，这是有道理的。两个人好商量，有帮手，可以换吃饭，上洗手间，防止疲劳麻醉。

　　四川大学附属华西医院和中山大学附属佛山医院现在都是安排两个人一起做麻醉，一名主治医师，一名住院医师；一名老师，一名医学生；一名二线医师（副高职称），一名一线医师（低年资医生）；一名麻醉医师，一名麻醉护士。由于麻醉科的业务不断扩大，麻醉医师不仅要管手术室内麻醉，还要走出手术室管理无痛腔镜、无痛人流、心血管造影麻醉、CT和MRI麻醉、院内抢救复苏、大血管穿刺置管、疼痛治疗、术后恢复室（PACU）等。中山大学附属佛山医院为提高病人生活质量，正向无痛医院发展，因此，麻醉人员更加紧张，必须培养麻醉护士，增加医生帮手。麻醉护士又应运而生，作为麻醉医生的好帮手，极大地减少了人力资源浪费，节省了人力成本。

　　两人做麻醉要强弱搭配、新老搭配、师生搭配。一个老师（主治）可能要质控1～3个手术室。有情况时，必须通讯畅通，呼叫快捷。手术间都要配备呼叫系统，以便紧急呼救。

　　吸取“泰坦尼克号”的教训

　　在96年前的一个寒夜，“泰坦尼克号”突然被冰山拦腰斩断，迅速下沉，造成重大的死亡事故，船长要承担主要责任。三明市第二人民医院麻醉科好比“泰坦尼克号”，该院麻醉科的“沉没”，科室、医院和卫生局主要领导都要负责任。

　　泰坦尼克号船长对船体的钢材过分自信，在接到报告前面有冰山阻挡，仍贸然开足马力前进。另一方面，为了船的美观和观光，减少了足够的救生艇，在出事时人员争抢救生艇而坠海溺亡。

　　这些年来，一些医院的“船长”似乎对麻醉风险缺乏警惕，对麻醉的高风险缺少关注，一旦出事悔之晚矣。

　　这些年来，麻醉科的建设虽然卓有成效，但麻醉人员依旧短缺，水平有限，麻醉机和监护仪配备不足，缺少足够的“救生艇”，以致发生麻醉意外时抢救无力，丧失生命。

　　我们希望医院的“船长”们赶快行动起来，关注医疗安全，采取有力措施，防患于未然。

                                                                                                                                                                     来源：健康报

[ 本帖最后由 爱你没商量 于 2008-10-28 17:35 编辑 ]

week8zhf

请注意，三明市第二医院不是基层医院，如果真的是麻醉医生有问题，怎么会以前没事就集中在这18天，记者的报导只是说了结果，这过程呢，比如说用了什么药！

qq269402632

从该医院的网页看是全国百佳，全国百姓放心医院
这次的三聚氰胺事件也是国家免检的产品出了问题。哎悲哀！

xyz-cn99

　记者从三明市第二医院获悉，３日，经卫生部同意，福建省卫生厅正式批复，由于自９月至１０月连续发生４起患者麻醉意外死亡事件而停止手术业务的这家医院开始恢复手术业务。　　据介绍，医院自９月至１０月连续发生４起麻醉意外死亡事件后，从１０月１７日起开始进行全面
　　整改，制定整改方案上报福建省麻醉质量控制中心，省、市卫生部门派出相关专家进行指导。医院的整改工作主要围绕麻醉科建制落实、任务落实、工作常规制度落实、质量管理落实、人员职责是否明确、仪器设备是否按要求配置等６个方面整改要点及医院制定的整改内容展开。
　　三明市第二医院有关负责人介绍说，１０月３１日，由卫生部、福建省卫生厅５位专家组成的专家组，到达三明市第二医院，对该院麻醉科整改工作进行全面检查验收，认为三明市第二医院整改措施得当，落实到位，达到了保证麻醉医疗安全的要求。
　　９月３日至１０月１０日，三明市第二医院连续发生３起病人在手术中和１起病人手术后出现呼吸、心跳骤停现象，病人抢救无效意外死亡事件。经卫生部和福建省专家组初步调查认为，与医院围手术期患者管理不当有关。福建省卫生厅遂作出暂停手术，立即整改，整改合格方可恢复医疗活动的处理意见。

(转自新华网)