高龄糖尿病人硬膜外麻醉后持续低血压

wxb_311

患者，男，73岁，体重未测估计45kg，拟行左侧全髋置换术。糖尿病病史，长期皮下注射胰岛素控制血糖，胰岛素早16u，晚18u。入院后血糖控制不理想，血糖波动于5.2~19.6mmol/L。手术当天6点血糖8.5mmol/L（达不到择期手术血糖8.3mmol/L的控制要求），因手术主刀是业务院长，请示后说血糖控制可以，没问题可以搞。于是，硬着头皮将患者推入手术室。入室后，面罩给氧，血压140/85mmHg，心率90次，血氧饱和度100％，患者腰椎L2、3、4、5脊柱侧弯并椎间盘突出，固选择L1、2行硬膜外麻醉。首剂2％利多卡因2ml，5分钟后脚腿均可动，追加0.45%罗哌卡因5ml，5分钟后5脚腿均可动，大腿有麻木感，但针刺仍有痛觉，又追加0.45%罗哌卡因5ml，5分钟后脚腿均可动，大腿有强烈的麻木感，针刺无痛，血压降至120/75mmHg，心率70次，血氧饱和度100％。手术开始血压降至100／60mmHg，心率65次，加快输液速度。手术开始测手指血糖11.9mmol/L，胰岛素6u＋5％葡萄糖500ml缓慢静滴。半小时后血压降至85/55mmHg，患者诉感觉良好，心率65次，已输注液体750ml，改快速输注琥珀酰明胶500ml，血压降至80/50mmHg，患者诉感觉良好，遂麻黄素静推6mg(30mg/10ml)，血压升至92/58mmHg，心率升至70次。半小时后血压降至78/48mmHg，患者诉感觉良好，遂麻黄素静推6mg(30mg/10ml)，血压升至100/60mmHg。一刻钟后血压降至84/52mmHg，患者诉感觉良好，遂麻黄素静推6mg(30mg/10ml)，血压升至98/59mmHg。一刻钟后血压降至80/49mmHg，患者诉感觉良好，遂麻黄素静推6mg(30mg/10ml)，血压升至92/55mmHg。一刻钟后手术结束测手指血糖11.1mmol/L，血压95/56mmHg，心率80次，血氧饱和度100％。共计输晶液体1750ml，胶体液500ml，出血200ml，未导尿，手术时间1小时45分钟。术后镇痛：罗哌卡因89.4mg×2支＋芬太尼0.3mg+生理盐水配置至100ml，2.5ml/h维持，2.5ml/h追加，25分钟锁时。为了防止拍片时出现低血压将剩余麻黄素6mg静推。一小时后管床医生电话我患者血压75/45mmHg，患者诉感觉良好，问我是否需要处理，是不是麻醉的问题？我说当然需要处理，否则长时间低血压无尿会肾功能衰竭的，血压低是因为老年人患糖尿病后血管弹性下降，术中补液2250ml，血压就是不升，建议用多巴胺50mg＋生理盐水至50ml微量泵注10ml/h，根据血压调节，同时调整镇痛泵2ml/h持续。
讨论：
1，本次麻醉有何不妥之处？
2，硬膜外麻药用量是否过大，是否麻药引起血压下降或还有其它原因？术中使用麻黄素升压，术后使用多巴胺升压是否正确？术中血压控制的方案是什么？
3，术中血糖处理是否合适，为什么手术中输了胰岛素6u，血糖并没有怎么下降？术中血糖控制的方案是什么？
4，多巴胺的正确使用方法？
5，胰岛素的正确使用方法？
6，高龄糖尿病人的麻醉方法及术中管理？

XIONGZHI

个人建议：病人70高龄，拟行左侧全髋置换术，合并糖尿病病史。腰椎L2、3、4、5脊柱侧弯并椎间盘突出，该病人最好选择全麻插管。硬膜外麻醉常常会失败，因为病人脊柱侧弯。当然，楼主运气不错，有麻醉效果。术中一直血压下降，多次使用麻黄素。是否考虑病人血容量不足所致。

wxb_311

病人术中未导尿，不敢多输液。术中出血少，不足200ml，输液多，达到2250ml，仍然不能维持血压。我感觉还是老年人血管弹性差或麻醉药浓度高容量大导致的低血压。主刀医生是业务院长，是主任医师，强烈要求行硬膜外麻醉，我小小麻醉医生也没办法，只能硬着头皮上麻醉呀！

lihe1983

我们医院也是这种情况，关节主任是院长，不管病人有多高龄，病情多复杂，一律要求硬膜外

micke

这个病例，为什么不选择全麻呢，老年人合并有糖尿病，血糖控制又不稳定，脊柱又是侧弯，选着椎管内麻醉增加麻醉的风险了~~

醉深梦醒

浅谈个人看法：
1.患者既往有脊柱侧弯及椎间盘突出，行硬膜外麻醉风险较高，由于主导医生是院长，我认为也要沟通清楚，最好与本科室主任沟通一下。
2.患者年龄大，术前准备应该更充分些，理应术前导尿啊，个人认为应该行中心静脉穿刺，可以测量中心静脉压来观察血容量。
3.术中输糖的理由是什么？即便是糖尿病的患者，血糖会因手术应激增高，输糖又加胰岛素貌似是无用功哦，患者又没有低血糖。
4.术中血压呈下降趋势，反复用麻黄素后，体内对麻黄素的反应越来越弱，是否考虑多巴胺呢？如果患者的心功能尚可，可根据尿量及中心静脉压酌情增大输液量，最好能有红细胞悬液，比胶体好多了。
5.整个手术过程及手术结束，血压都偏低，个人认为可不用术后镇痛泵，会加重低血压的，如果非要用，药物配量及输注速度应该酌情减少。
以上是个人拙建，可以多谈论。