胸椎骨折术中异常广泛阻滞？！

meiwuliliang

此为本科室同仁近来经历的一例麻醉：
女，60岁，2年前因胸12椎体压缩性骨折于我院在硬外麻醉下行切复内固定术，本次拟在硬外麻醉下行内固定物取出术。术前查体无阳性体征，实验室检查皆阴性，心肺功能术前评估为2级。病人入室后血压120/80mmHg，心率63次/分，血氧饱和度97%，在建立静脉通道、心电监护下行T89椎间隙硬外穿刺头端置管，操作完成后病人直接在俯卧位下行0.75%盐酸布比卡因4毫升硬外试验量，5分钟后追加0.75%布比卡因10毫升，病人于给硬外试验量后40分钟、手术开始15分钟左右出现心率下降至58次/分，静脉给予阿托品0.5毫克，但心率无变化，再给0.5毫克阿托品静注，偶上至61次/分,病人此时主诉胸闷、气短；2分钟后心率又开始下降，渐至43次/分，此时血压也由100/60mmHg剧降至75/40mmHg，病人呼之不应；迅速告知术者暂停手术，将病人置于侧卧位下边托下颌面罩给氧，边嘱护士静注麻黄素15毫克，但血压、心率无反应，随静注肾上腺素1毫克，5分钟后血压骤升至190/110mmHg，心率130次/分，观察3分钟后血压、心率仍高，随静脉滴注0.5毫克硝酸甘油，血压回稳在140/75mmHg，心率85次/分，检查病人此时无瞳孔对光反射、瞳孔直径稍大，呼之不醒，间断给予辅助呼吸，血压、心率保持稳定，观察约1小时左右，在院领导的指示下继续手术取出胸椎内内固定物，术后继续观察1小时，仍为无意识状态，但血压、心率平稳，呼吸不佳、间断给予辅助呼吸下紧急转上级医院继续抢救治疗！到达上级医院后急查颅脑CT无恙，排除脑溢血情况，因无意识暂按颅脑神经损伤后保护机制给予对症治疗，术后的17小时左右病人渐睁眼，但言语交流困难，似谵妄状，术后的第二天在上级医院有行高压氧治疗，目前病人意识有逐渐好转趋势，但尚未恢复正常。
对此麻醉，鄙人觉得有多许欠妥之处：
1，病人不应在给予硬外试验量时即置于俯卧位下，因先于仰卧位给过首次药量，测试麻醉平面满意下再翻身俯卧，在下次追加硬外药物前还需再此给于试验剂量，确认硬外导管位置正确无移位后继续麻醉操作！
2，硬外试验剂量便给予布比卡因（当事人的硬外麻醉一贯是试验剂量给予的布比卡因）不妥，对于一60岁老太而言其剂量、浓度也偏大；大家的习惯用药绝大多数单位都是利多卡因，因其起效快、作用时效短、相比布比卡因心脏毒性低，即使入血中毒也较易抢救成功！
3，病人在麻醉后40分钟左右出现心率、血压骤降，又是在俯卧位的大剂量的布比卡因作用下，考虑发生异常广泛阻滞的可能较大！但当事人未监测当时突发状况时的麻醉平面为几何，故现已无法佐证。
4，在病人当时未用辅助镇静剂、呼之不应、血压、心率剧降时的气道保护以气管插管为上策，不应以持续的捏呼吸囊应对之，易发生返流误吸，加重病情。
5，鉴于病人突发状况，简单处理创面后不应继续手术，即使病人情况经初步抢救有所好转，也应暂停；强行再作，势必加重病情！
6，对于此类椎体手术，以全麻为首选，尤其是椎体的二次手术（椎体附近的正常解剖结构势必发生变异），虽然手术不算大，但麻醉决不可掉以轻心！
但当事人认为自己的麻醉操作无欠妥之处，怀疑是布比卡因发生了心脏毒性反应！鄙人对此不敢苟同。
对此案例，不知道大家又有何见解？

医院

对这种情况,我只想说一点,
就是要想防范此类错误,首选全麻,
其次是硬外麻醉单独用点利多也能解决问题.

gzh1999

回复 1# meiwuliliang


    全麻啊
这么高的平面还直接用布比卡因啊，一共还用那么多啊。找事啊

meiwuliliang

此为科室前辈的麻法，鄙人一直以来从不敢苟同，但作为下属、晚辈又奈何？！自己只能是与术者据理力争，做好自己的每例麻醉，所以也很是不得人“爱”呀！！！

huyaojianhai

强烈支持楼主！！！
1、此类手术为俯卧位手术，还是全麻安全、便于麻醉管理 （主要是气道的控制)。如做硬膜外，我认为手术节段必须在L2\3以下。
2、必须在仰卧位给予试验剂量、追加剂量并观察10分钟（麻醉平面固定，麻醉用药对血压等的影响高峰期过去）后再摆成俯卧体位，否则体位变化对血流动力学影响和麻醉药物的影响叠加在一起，会对病人造成很严重的影响。
3、你的前辈在有麻醉意外发生时处理措施非常不妥!
4、在院领导的指示下继续手术取出胸椎内内固定物-----------你们的领导让人无语！
5、但当事人认为自己的麻醉操作无欠妥之处，怀疑是布比卡因发生了心脏毒性反应！鄙人对此不敢苟同。
----------------你的前辈顶多是麻醉匠，说得难听点是庸医！
6、楼主的几点分析很不错！以后的工作一定按照你自己的思路来，病人安全才是最重要的。相信慢慢的术者一定会认可你、赞赏你的。

liupin0802110

愚见1.8-9位置过高2老年人高位麻醉浓度过高量过大，3迅速插管4维持循环

神采飞扬1

看了lz的介绍有几点困惑：
1.T12的手术选择T8-9头向置管，如果能满足手术要求那么手术平面达能到胸几？对心功能二级的老年病人会产生怎样的影响？
2.脊柱手术要求俯卧位，我们术中如何监测和管理病人的呼吸?
3.一旦我们麻醉欠佳需要静脉辅助用药，如何保证 俯卧位下病人的安全。
综上所述，还是首选气管内全麻。

yiran

这种手术我们一般选择全麻，安全些，还有怎么试验量就用布比卡因，

薇薇

之前的椎体骨折你们都是硬膜外，真厉害啊！！！！！我们医院之前的腰椎取内固定也是打硬膜外，打两点，他们抱怨说起效慢啊，肌肉紧啊，遇到不好取的，时间长不说，病人清醒的，也不好。现在都用全麻了，对病人好，对手术医生号，对我们更是好。

萍踪侠影

我们都是全麻，尤其老年人，又是俯卧位，用那么高浓度，实在不妥！

圣手仁心

这个病人选择硬膜外麻醉肯定是不当的，如果病人死了，可以说他是脱不了干系的，像这样做“不出事是偶然，出事是必然”

yangjie456

安全第一位。对自己负责也是对病人负责

kejian500

使用0.75%布比卡因原液做试验剂量，没听说过。

赵运龙

老年人麻醉试验量用布比卡因原液，若发生全脊麻怎么办？局麻药对心脏毒性最强是布比卡因。罗哌卡因也不错呀。

mazuirenmazui

应该全麻气管内插管为妥，硬外实验绝对不可用布比。