颅内动脉瘤手术麻醉病例讨论

小糊涂神

患者，女，54岁，65KG，因突发剧烈头痛，呕吐和眩晕急诊入院。Glasgow昏迷评分13分，CT显示来源于动脉瘤的弥漫性蛛网膜下腔出血给予患者60mg尼莫地平口服，苯妥英钠975mg,定于次日晨行动脉瘤夹闭术。
   既往高血压病史十年，每天服用吲达帕胺2·5mg和阿替洛尔25mg，否认心脏病史和可卡因滥用史。吸烟20年，每天20根香烟。
   入手术室时，患者GCS评分下降到11分，血压140/90，心率85次/分，未发现局部神经功能缺陷。
   在急诊室做的全血细胞计数，尿素，电解质和血糖检测均正常，心电图和胸片无明显异常，术前2单位交叉配血。
   入室行标准监测，开放静脉，左桡动脉穿刺行动脉压监测。诱导芬太尼150ug,丙泊酚150mg，维库溴铵8mg,气管插管后吸入1MAC的七氟烷混合空气和氧气以维持麻醉深度，置入鼻咽温度探头，给患者盖强风制冷毯，设置温度32摄氏度。手术开始前静脉给予200mg芬太尼，用0.5%布比卡因5ml头皮侵润麻醉。
    当切开硬脑膜获得最佳手术野时，外科医师决定在前交通动脉瘤的A1段放置一个临时夹。
    静脉给予250mg硫喷妥钠后，患者的血压降至80/45mmHg,鼻咽温度31.5度。动脉血气 电解质 血糖分析见下表：

PH	7.37	Na+	140mmol/L
PCO2	6.3KPa	K+	5.1mmol/L
PO2	11.3KPa	Cl-	100mmol/L
HCO3-	25mmol/L	Glu	12mmol/L
BE	0mmol/L	SaO2	96%

    放置临时夹后，静脉给予去氧肾上腺素50ug以维持平均动脉压70-80mmHg,90分钟后，医师用永久夹代替了临时夹。术中出血大概200mi，补充胶体250ml.共输注生理盐水2000ml，手术持续约150分钟。
    手术结束时，上调变温毯温度至38度，给予芬太尼200mg，停吸入麻醉药，自主呼吸恢复良好后拔管送回病房。血压135/92
   两周后 CT检查动脉瘤消失  无额外动脉瘤
      讨论：1麻醉有何不妥之处
               2颅内动脉瘤手术的麻醉要点
               3使用尼莫地平的目的
               4术中血糖  体温等对麻醉 及其预后的影响

小糊涂神

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diewuranmei

不知道你们动脉瘤术中补液是按什么标准的，觉得晶胶比例不太合适，晶体过多容易引起脑组织水肿。永久夹上完后我们很少给予升压药物，一般补点胶体血压就上来了。 尼莫地平属双氢吡啶类钙拮抗剂，容易通过血脑屏障而作用于脑血管及神经细胞。药理特性是选择性扩张脑血管，而无盗血现象，在增加脑血流量的同时而不影响脑代谢。可拮抗K+、5-HT、花生四烯酸，过氧化氢、TXA2、DGF2a和蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛。

小糊涂神

回复 3# diewuranmei


    嗯  说的有道理  受教了

nwt123

动脉瘤手术的要求是力求诱导平稳，分离瘤体时应行控制性降压。太少了
总共才450毫升液体是不是太少了。我们平时用复方醋酸钠或复方氯化钠加明胶做配合。
术前最好配血。

hujunde2177

dddddddddddddddddddddddddddd

dawusheng

动脉瘤患者的补液真是个学问

wemychy

互相学习，楼主好像是大医院的，望多提供些典型病例

小糊涂神

回复 8# xiangrikui


    嗯 是ug   十分抱歉  打错了

小糊涂神

回复 13# pengjiang823


  什么不是狠明白？

柳归南庾

学习~术中Glu12mmol/L是否太高了些，可适当降些。术中低体温可降低组织代谢，提高机体对缺氧的耐受能力。

短发麦麦妹

回复 1# 小糊涂神


    出血200ml，补液是否过多？

zasdzcc

150分钟颅内动脉瘤手术。

iamfree001

1，手术结束时，为什么给芬太尼,，动脉瘤手术最好穿个深静脉。胶体偏少，晶体偏多，晶：胶1：2较好。未做控制性降压
2，颅内动脉瘤手术的麻醉要点：预防术中血压波动大，防止出血多及提供清晰的视野可控制性降压。穿个深静脉
。
3用尼莫地平的目的：降低颅内压
4血糖高利于降低颅内压。低体温利于降低脑代谢

笑笑医生

1.诱导时我觉得镇静镇痛药的使用量不是很合理。
2.术中输液的晶胶体的比例问题觉得不是很适当。
3手术结束前200ug的芬太尼是不是量太大了。整个术中芬太尼的用量都达到了550ug,那么手术结束多久病人自主呼吸恢复的？不怕病人回病房后有呼吸遗忘吗？
4.患者pco2稍稍偏高了点点，是故意这样的吗？
5低体温状况下没有查乳酸值，血糖也高，不知道会不会有乳酸堆积。为什么不处理血糖呐