神外教学病例:颅内动脉瘤栓塞手术的麻醉

小糊涂神

颅内动脉瘤栓塞手术的麻醉

病例：

患者  男   65岁   75KG，因严重头痛和意识水平下降送入急诊科，格拉斯哥昏迷评分14分，CT显示SAH，血管造影显示来源为后交通动脉上一个直径为8mm的动脉瘤。      

患者吸烟史30年，每天3~5支。每天步行2千米，否认胸痛和呼吸困难。16岁时行阑尾切除术，麻醉过程顺利。

患者神经系统检查发现，GSC分级14分，Hunt-Hess分级ll 级，瞳孔直径6-7mm，等大，对光反射灵敏。无神经系统缺陷。心电图和胸片未发现异常。患者尿素6.5mmol/L,肌酐85umol/L,血钠130mmol/L,血糖8.5mmol/L,血红蛋白浓度146g/L,白细胞计数12×109/L。

患者禁食六小时，口服尼莫地平60mg，入院时已在急诊科静脉给予1.125g预防剂量的苯妥英钠超过30分钟。

考虑到患者有低钠血症，麻醉医师用0.9%氯化钠溶液来补充估计的失液量。决定于次日行动脉瘤栓塞术。

次日晨，患者接受了治疗剂量的尼莫地平，未给予术前药。进行标准监测，左桡动脉穿刺行有创动脉压监测。诱导丙泊酚200mg，芬太尼150ug,阿曲库铵40mg。丙泊酚瑞芬维持麻醉，行BIS监测，维持BIS值<60。成功行股动脉穿刺置管后给予肝素100IU/KG,三分钟后，活化凝血时间为345秒。成功将瘤体栓塞后，停止丙泊酚和瑞芬，用格隆溴铵和新斯的明2.5mg拮抗神经肌肉阻滞。手术过程共给予0.9%氯化钠溶液1L。停用麻醉药12分钟后，患者能服从指令，拔除气管插管，无呛咳。将患者送入麻醉恢复室30分钟后，患者意识清醒，反应好，能定向，感觉舒适，生命体征正常，转入神经外科病房。定期服用尼莫地平和苯妥英钠3周，患者定于6个月后复查脑血管造影。

1什么是脑动脉瘤栓塞术？          2栓塞术的优势是什么?    3如何决定患者是否应行动脉瘤栓塞术？       4介入治疗的最佳时机?

5可能发生哪些电解质异常？        6术前用药是什么？       7可能发生哪些心电图改变？                 8麻醉管理的原则？

9可能有哪些并发症？

小糊涂神

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可能发生造影剂中毒

shuhengyu

我们没开展此类手术。术后需要三高治疗吗？
谢谢楼主分享

小糊涂神

回复 5# shuhengyu


   这个我没详细了解过，只知道 在治疗后三个月内应口服阿期匹林，防止血栓形成，而且应该在医生的指导下定期进行复查
   理论上应该进行三高治疗，防止动脉瘤栓塞不成功，再形成。这是个人观点，仅供参考

张洪松

做这种动脉瘤栓塞，再出血的并发症是有的，我遇到过一例。拔管后嗜睡，呼吸深慢，最后又重新插管。

庆历七年

回复 2# 小糊涂神

顶

dacong

可以选用喉罩，术中血压要平稳，栓塞时注意观察是否有动脉瘤破裂，紧急处理

yy5677

楼主的处理超牛，在DSA还能行BIS监测，看得出麻醉科的设备相当豪华。楼主的监测及麻醉处理无可挑剔，学习了。

xplook

我只是想问一下诱导时给的丙泊酚是不是大量了一点

小糊涂神

回复 13# xplook


    丙泊酚的成人诱导剂量应该是1.5~2.5mg/kg，患者75kg,因该是112~187mg,这么来说是大了点 ，但是临床上一般都用估测值，不是那么准确的，因人而异

mildsevenbjt

感觉这手术挺好的，听你描述的哦。学习一下

hplld

映像中这类手术对循环影响不大

leowjh

实习时碰上一个栓塞不成功，病人嗜睡，后好像开颅。那时我觉的有一股味道，不知道是什么原因，术前没有，是照影剂的味道吗？

wuluoqi1250

那天去了DSA造影室做颅内动脉瘤，一上完麻醉，就躲到外面的操作室，隔着视频观察病人。真难受@！@！