肠穿孔，感染中毒性休克

xiatiandeyu

75岁，2月前做了直肠癌手术，腹痛一天，昏迷，休克，急诊入院。入院诊断：肠穿孔，感染中毒性休克。早上9点入院，血压90/50，心率155次，体温36度，呼之不应，呼吸大约30次/分，没有尿，血常规，中性偏高，余基本正常，心电图：心动过速，T波改变，胸片正常，电解质:低钙，低钠。血糖，肝功，肾功结果没有。给予阿托品0.5毫克肌肉注射，面罩给氧，建立双通道，静脉入654-2，抗炎，扩容，留置尿管。补液2000毫升左右后，血压在85/45左右，用40毫克多巴胺入500毫升水中升压，患者一直昏迷状，入院3小时尿量只有20毫升，又补液1000毫升，用速尿20毫克后，尿量又增加了20毫升，入院6小时来,血压一直不稳定,心率150-160多次,给了西地兰0.4毫克,5%碳酸氢钠150毫升,患者改善不明显,呼吸30--40次左右,氧饱和度读不出,血压还在下降,70/40，用低右扩容，用多巴胺升压。查双瞳孔散大8毫米,对光反射消失。腹穿有脓液.。面罩给氧，呼吸机辅助。准备气管插管，插管没有用药。带管到手术室，患者在0.1毫克芬太尼，4毫克万可松下开始手术，血压维持在110/70，心率100--85次，手术中查双瞳孔3毫米,对光反射敏感。手术40分钟后呼吸回，但很弱，，最多就是50毫升潮气量，血压120/87，心率120次，给了丙泊酚10毫克1次，患者很敏感，血压又下来了.手术结束，患者氧饱和度99%,150毫升潮气量，呼吸有30多次，呼不应，带气管导管回病房，
请问患者，1：双瞳孔散大对光反射消失，什么原因？脑栓，缺氧？2：麻醉中潮气量设置应该是毫升/分钟，呼吸频率是多少，手术前呼吸是35次。手术结束也是30多次。3：患者回病房上呼吸机，应该用什么麻醉药，外科才好管理？可以用术后镇痛磅，患者很衰竭，血压不稳。谢谢

庆历七年

病人来时心率150-160为啥还用阿托品和多巴胺，间羟胺升压是不是更好点

wudawu

回复 1# xiatiandeyu


    心动过速，血压低，升压药首选去氧肾上腺素。

wxb_311

个人愚见，仅供参考！
患者75岁，血压90/50，心率155次，诊断感染中毒性休克。所以，患者应该先建立静脉通道，抗感染，抗休克，然后再给阿托品或654-2，若依楼主的处理，心率岂不是更快？老年患者你就不怕心律失常？患者电解质紊乱，低钙、低钠，没有进行处理的描述？老年患者电解质紊乱也是非常危险的！楼主快速输注3000ml液体，不知其中是否含有胶体液，若全是晶体液，老年患者会肺水肿，脑水肿，甚至心衰。楼主多巴胺剂量过小、浓度过低，最好使用微量泵输注。楼主在血压未稳的情况下，选择利尿剂，将导致其血压进一步下降。楼主在患者入院6小时后，血压降至70/40，才使用低右扩容？
1：双瞳孔散大对光反射消失，什么原因？
回答：可能原因休克6小时未纠正，微循环不畅，大脑缺氧致脑水肿；也可能是由于补液过快，且只使用了晶体液致脑水肿。脑水肿导致双瞳孔散大对光反射消失。手术中查双瞳孔3毫米，对光反射敏感，可以排除脑栓塞的可能性，脑栓塞不会恢复的这么快，这么好。
2：麻醉中潮气量设置应该是毫升/分钟，呼吸频率是多少，手术前呼吸是35次，手术结束也是30多次。
回答：潮气量设置8～10ml/kg，呼吸频率12～15次，以维持血氧饱和度99～100％为宜。
3：患者回病房上呼吸机，应该用什么麻醉药，外科才好管理？
回答：患者已呼之不应了，呼吸恢复至150毫升潮气量，用SIMV-PSV-PEEP。
4：可以用术后镇痛泵，患者很衰竭，血压不稳。
回答：患者患者已呼之不应了，对疼痛应该不是很敏感了，且适度疼痛还可刺激其清醒过来！

红砖头

感染性休克的处理意见：
1. 一旦确诊为重症脓毒症或脓毒症休克(低血压或乳酸酸中毒),应尽可能快地进行液体复苏,毫不犹豫地进入ICU 。在复苏的前6h , 感染引起组织低灌注的早期复苏目标包括以下所有指标。
CVP :8～12mmHg(1mmHg = 0.133kPa) ,平均动脉压:≥65mmHg ,尿量≥015mL/ ( kg•h) 。中心静脉压(上腔静脉) 或混合静脉氧饱和度≥70 %。
2. 在重症脓毒症和(或) 脓毒症休克复苏的前6h ,如果通过输注液体使得CVP 达到8～12mmHg 而中心静脉氧饱和度或混合静脉血饱和度没达到70 % ,此时可输注浓缩红细胞悬液使Hct ≥30 %和或输注多巴胺[ 可高达20μg/(kg•min) ]以达此目标。
3、联合应用抗生素。
4、控制感染源
5、特别是脓肿或局部感染灶的引流,感染坏死组织的清创。
6、对补液充足但仍需要升压药来维持正常血压的病人,推荐静脉给予皮质激素。
7、积极纠正电解质紊乱

xiezaibin

1么没有查动脉血气分析，电解质紊乱没有处理。2患者心率快怎么还用阿托品，可以用东莨菪碱3术中最好做深静脉穿刺行CVP和有创血压监测 4可以用甲强龙激素冲击疗法 5一边抗休克一边手术6此病人可能合并多脏器功能衰竭7升压药可以加用多巴酚丁胺  8出室后如果不耐管可以用镇静药微注

阿龙

输血，补液，皮质激素

小鱼儿听曲

感染性休克首先要抗感染和扩容
阿托品，654-2不该用，
早插管，保证氧供

xiatiandeyu

开始并没有弄清是肠穿孔，腹穿了2次，第一次没有穿到脓，第二次才穿倒脓，听家属说是腹痛，用药没有用好。

xiatiandeyu

手术室没有动脉血气分析，医院没有东莨菪碱，没有深静脉穿刺行CVP和有创血压监测。谢谢各位老师

641121

感染性休克首先要抗感染和扩容

MZ灵魂

感染中毒性休克为什么没用抗酸中毒的药物比如碳酸氢钠?抗休克措施有:补充血容量,血管扩张药,抗生素使用,还有就是要处理并发症比如心肺肾脑出现的情况，.之前的对光反射消失可能是脑水肿引起颅内压增高的现象。

yunfuer

我认为该病人已经存在感染性休克了，用去甲肾上腺素比用多巴胺好，并且病人的尿量一直很少，又是老年人，可能需要中心静脉穿刺，监测CVP，以排除心衰。

小麻将123

去甲比多巴胺有优势。