【精华】原创：锁骨上入路的锁骨下静脉穿刺探讨

无情小麻仙

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    前几天，有幸看到一高人做锁骨上入路的锁骨下静脉穿刺。这个入路一直是停留在传说中，我还第一次得见。特意录视频和大家分享。只是这个穿刺是手术开始铺单后做的，所以解剖标志看得不很清楚。我把要点都写下来，大家如果还有什么不明白的可以发问。
    1.肩下垫袋万汶。头偏向对侧45度触诊胸锁乳突肌胸骨头，锁骨头。肌间沟。若能触诊清楚肌间沟，则成功率大大增高。
   2 。左手食指触诊肌间沟，向内侧滑动，将前斜角肌压在指腹下。穿刺的层面在前斜角肌上，胸锁乳突肌锁骨头下。细针试穿，针尖指向锁骨头内侧1cm，即颈内静脉和锁骨下静脉的交汇点。针干水平。
   3.细针试穿，很浅。
   4。置管13cm足矣。
具体可以看视频。

无情小麻仙

刚发，不知道怎么直接放视频，只有给链接了。

yangtao3226

看到了，谢谢，确实是高人，我只会颈内静脉穿刺，学习了。

huyaojianhai

一、这种穿刺方法现代麻醉学就有介绍啊。（（二）锁骨下静脉
1、解剖  锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨的外侧缘，成人长约3～4cm。静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。静脉越过第一肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下（图83-9B），其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5～1.0cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。
2、进路：锁骨下静脉穿刺可经锁骨下和锁骨上两种进路。
（1）锁骨下进路：临床上曾最早应用。病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针（图83-8）。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm，因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。
（2）锁骨上进路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即可进入静脉（图83-9A，B）。在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。
现代麻醉学第三版
二、其实这种方法很好掌握的，我进修的时候学的也是颈内中路，回到医院自己看书、上网、实践还是锁骨上穿锁骨下好：1、定位简单，只要摸清楚胸锁乳突肌外侧缘和锁骨上缘即可（我都不去触摸前斜角肌），画两条线，形成一个夹角，再夹角平分线搭盖厘米为进针点，指向胸锁关节，一般进针0.5--2厘米即可进入静脉。不用找动脉搏动，只要看体表标志即可。
2、安全。基本不会碰到胸膜，气胸可能极小。
3、我做了很多肥胖、颈短病人的穿刺，一针成功率很高。再说颈短、肥胖病人穿中路有的动脉搏动比较弥散或者不大容易触及，还有穿刺时注射器有可能受下颌阻挡，角度、方向不容易调整，而穿锁骨上就方便多了。
4、穿锁骨上有时会碰到置入导丝稍微有点阻力，但又感觉阻力不是很大，这时可以把注射器尾部稍微向耳朵靠近，会发现就容易进入导丝--------因为导丝进入没有中路直。
5、我一般吧导管固定夹缝在锁骨上缘，这样对病人颈部活动影响很小，因为位置较低，病人穿带领子衣服还可以把导管遮住。我现在穿刺首选锁骨上、再选颈内中路、再选锁骨下。
6、体位没太多要求：只要平躺、头稍微偏向左或右侧即可，我从不用在病人肩背部垫枕。我到病房做得挺多，有的病人不能平卧或者脖子不能转动，那就不平卧、头不偏一侧，用这种方法穿刺还是不难的。前几个月做了一例一年前放了心脏支架的，只能左侧卧的，并且肥胖，就穿左边锁骨上，也很顺利。
7、其实只要你熟悉了解剖，掌握了方法，会发现这种方法还是很简单的。也可能会成为你的首选方法。
三、再说说视频，做个探讨：操作者穿刺时怎么不用蓝空针（一般中心静脉导管包都有的）？置入导丝不应该退出注射器（视频上看见流了太多血），置入导丝时可以从Y形针蓝色那个孔置入导丝或者从蓝空针尾部置入导丝，要尽可能减少出血。
四、给上几张图

                               
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上面两张图黑线分别是胸锁乳突肌外侧缘和锁骨上缘，中间黑线线为两线夹角平分线，红线为穿刺方向。

宁愿不醉

锁骨上入路缺点：进针方向不对容易造成气胸，要点：针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面呈负15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即可进入锁骨下静脉
此外，此处进针过浅，导管不容易固定，在锁骨上窝穿刺，因此处容易积汗，保留导管容易感染
不过，通过这例视频看来，在急诊手术颈内静脉穿刺失败时，手术已开始，这个时候锁骨上入路锁骨下静脉穿刺不失为一种挽救的方法

huyaojianhai

1、锁骨上穿刺还是很安全的，只有你熟悉解剖，其实这个穿刺点、这个穿刺方向以及穿刺针走行是基本不会损伤胸膜的。
2、在锁骨上窝穿刺，因此处容易积汗-------多虑了！只能卧床的病人，这里不是最低点，不用担心。能走动的，那就更放心了。我印象深的是去年有一例留了2个月，并且是夏天，一直挺好。前几天去内科穿刺，穿好后隔壁病床一病人找我，50多天前穿的锁骨上，我看了看，还是挺好的，病人也说好。
3、此处进针过浅，导管不容易固定-------怎么会呢？？？

xyz-cn99

　　非常感谢小麻仙的分享和楼上战友的宝贵经验，视频和相关心得均点到了锁骨上入路锁骨下静脉穿刺的要点，给几张图帮助大家理解下这一操作方法。

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xyz-cn99

　　这是国外的一个锁骨上入路锁骨下静脉穿刺的演示
External landmarks for the supraclavicular approach to the subclavian vein

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xyz-cn99

　　这是一个超声引导下锁骨上入路穿刺的视频片段，看看能否体会的更直观一些？

xyz-cn99

锁骨上入路锁骨下静脉穿刺：被遗忘的中心静脉穿刺方法
Supraclavicular Subclavian Vein Catheterization: The Forgotten Central Line
Shannon P. Patrick, MD, Marius A. Tijunelis, MD, Sonia Johnson, MD, and Mel E. Herbert, MD
University of Southern California - Keck School of Medicine, LAC+USC Medical Center, Department of Emergency Medicine
Address for Correspondence: Mel Herbert, MD, LAC+USC Medical Center, 1200 Nth State Street, Department of Emergency Medicine, Room 1011, Los Angeles, CA 90033. Email: [email protected].
Received August 15, 2008; Revised September 4, 2008; Accepted September 12, 2008.
Abstract

While the supraclavicular approach to the subclavian vein has been described since 1965, it is generally employed much less often than the “traditional” infraclavicular approach. Although randomized trials are lacking, the best evidence suggests that the supraclavicular approach has a number of important advantages to the infraclavicular approach. The landmarks and relative merits of the procedure are described in this paper.

INTRODUCTION

Central venous catheterization is a vital intervention in critically ill patients for a variety of purposes, including volume resuscitation, central venous pressure monitoring, transvenous cardiac pacing, hemodialysis access, and hypertonic or irritant substance infusion. Central lines are typically introduced into the internal jugular, subclavian, or femoral veins. The proper choice of insertion site is essential for success. Various methods of placement have evolved, each with its own advantages and potential complications.
Several anatomic advantages of the subclavian vein for central access include its large diameter, absence of valves, and ability to remain patent and in a relatively constant position.1,2 Subclavian catheterization also carries a lower risk of catheter-related infection and thrombosis than femoral or internal jugular vein catheterization.3
Since Aubaniac’s original description in 1952,4 subclavian vein catheterization via the infraclavicular approach has become a well-established technique. In 1965 an alternate supraclavicular approach was described by Yoffa.1 This supraclavicular route to the subclavian vein has some distinct advantages over the infraclavicular approach; however it is less often taught and utilized for reasons that are not clear.
Advantages of the Supraclavicular Approach
Advantages of the supraclavicular approach over the infraclavicular technique include: a well-defined insertion landmark (the clavisternomastoid angle); a shorter distance from skin to vein; a larger target area; a straighter path to the superior vena cava; less proximity to the lung; and fewer complications of pleural or arterial puncture.1,2,5–8 In addition, the supraclavicular approach less often necessitates interruption of CPR or tube thoracostomy than the infraclavicular method.9,10

Approach
The objective of the supraclavicular technique is to puncture the subclavian vein in its superior aspect just as it joins the internal jugular vein. The key to success, according to Yoffa,1 is correct identification of the clavisternomastoid angle formed by the junction of the lateral head of the sternocleidomastoid muscle and the clavicle. Active raising of the patient’s head may make this landmark more apparent. The needle is inserted 1 cm lateral to the lateral head of the sternocleidomastoid muscle and 1 cm posterior to the clavicle and directed at a 45-degree angle to the sagittal and transverse planes and 15 degrees below the coronal plane aiming toward the contralateral nipple.5 The needle bisects the clavisternomastoid angle as it is advanced in an avascular plane, away from the subclavian artery and the dome of the pleura, entering the junction of the subclavian and internal jugular veins.

  文献全文：http://www.biomedsearch.com/attachments/00/19/56/18/19561831/wjem-10-110.pdf

frog_0612

这么做的目的是为什么呢？
手术消毒铺单后的补救
而且颈内不能做？
还有这个穿刺包是驼人的吧

肖梅

huyaojianhai 说得非常好。锁骨上入路曾经也做过，的确是根据《现代麻醉学》描述的去做，成功过也失败过。如果按楼主的方法摸清前斜角肌再进真是不是会更容易成功呢？

dunjian123

看来非常容易成功，谢谢小麻仙的视频。
穿刺前侧位下，似乎右颈部有过穿刺，或者像是有个血肿？本例是补救吗？另外，已经定位后，再次定位好像有点耽误时间，似乎可以更紧凑？ 全麻下这血有点黑，不知道是否纯氧通气的？我穿颈内，不喜欢麻醉后，就是因为感觉静脉血太红！以及肌松下解剖有点影响定位，锁骨上入路似乎影响不太大，因为以骨性标志位主？---不知理解是否有误？

xuxuebing

我总觉得气胸可能性比颈内大一些，因此锁骨上穿刺时，如果是机械通气，会将潮气量调小一些。

ggniu

穿刺点定位：  2 。左手食指触诊肌间沟，向内侧滑动，将前斜角肌压在指腹下。穿刺的层面在前斜角肌上，胸锁乳突肌锁骨头下。
无情小麻仙 发表于 2012-1-22 22:17

                               
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    定位没那么麻烦，直接摸锁骨上的肋锁韧带压迹，也就是从胸锁关节向外在锁骨上摸到的一个小坑，在这之上1.5厘米左右即为穿刺点。因为这是个骨性标志，所以对于肥胖患者、小儿等斜角肌摸不清的患者来说更容易定位。

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