医路顺风的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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这两天利用零散时间，终于看完了第二章。收获不小，这本书值得看。但还有很多问题似懂非懂，需要再翻翻其他的书。
今天有点时间，再看一下，记点笔记在这里，增加记忆。

C4 肺切除术，常进行左桡动脉置管及左双腔插管？

C5 单位通气指证：绝对指征：1.隔离溢出或感染，感染-支气管扩张和肺脓肿，大量出血；2.控制气体分配：支气管胸膜瘘，单侧肺大泡，支气管树创伤，对主要传到气道手术，由于单侧肺部疾病出现威胁生命的缺氧，单侧支气管肺灌洗。3.易于术野显露：机器人腹腔镜手术。
相对指征：易于术野显露：胸主动脉瘤，全肺切除，肺上叶切除，纵膈暴露等。次选：食管切除，中下叶肺切除及区段切除，胸椎手术。。。
双腔5种型号：28、35、37、39、41.（3.14*外径或4*内径+2）为何28f和35f之间没有型号？28F相当于？

C6 双腔支气管插管禁忌症：呼吸道解剖异常，插入困难；病变部位和导管位置相近，如气道狭窄和气道肿瘤。身材矮小（35F太大，而28F太小）。已经插入单腔管但不耐受换管时短时间脱机。

C7 左OR右：除了左侧主支气管病变或者左侧支气管可能成为手术视野的一部分，常规放左双腔管。
一些麻醉医师常规在肺切除同侧放置支气管导管。

C8 导管位置的确定。纤支镜检查气管环位于前方，气管黏膜位于后方。
先气管导管套囊充气，双肺通气听诊，然后支气管套囊充气，夹闭气管导管侧官腔，实施支气管侧通气听诊。夹闭支气管侧管腔听诊。

C9 支气管阻断器，只是看过，自己没用过。可用于体型较小不适合双腔管和儿童或成人。

C11 侧卧位对通气血流的影响。侧卧位对肺血流的影响10%变化。上侧肺40%，下侧肺60%。通气更多的转向上侧肺。

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坚持就是胜利！每天至少一小时，先别求有多少收获，别求能达到多高的水平，别希望证明什么。能全身心投入的去读书，就是进步了。继续加油！

今天继续读第3章，吸入性肺炎与急性呼吸衰竭
A.误吸的管理 1H
A1 吸入性肺炎相关的危险因素。最常见的原因是吸入了大量酸性的胃内容物。有几种可以引发误吸的特殊状态：
神经性吞咽困难
胃与食管连接部破裂
气道、上消化道解剖变异
全身麻醉
药物性意识障碍、极限年龄（老年人，新生儿）。
全身麻醉吸入性肺炎的发生率为1:3000，占麻醉相关死亡的10%-30%。

A2 Mendelson 综合征？由于细支气管受到胃酸刺激，从而引发支气管痉挛、支气管周围渗出与充血。
急性呼吸窘迫、支气管痉挛、发绀、心动过速及呼吸困难，继而症状部分缓解，最后呼吸逐步恢复正常。X线：不规则花斑样阴影。

A3 引发Mendelson综合征吸入物的PH和吸入量临界值。PH＞2.5，其结果与吸入蒸馏水相同。PH=1.5时，肺损害最严重。当吸入超过25ml（0.4ml/kg）时，即便吸入物的PH＜2.5？也可能发生mendelson综合征。

A4 pneumonitis与pneumonia
pneumonitis：吸入胃内容物导致肺组织化学性损伤。第一阶段发生在误吸后几个小时内，因酸性吸入物对肺泡表面上皮的腐蚀作用；第二阶段是指误吸后6H左右，肺泡、肺间质中白细泡渗出以及与其他类型急性肺损伤相同的炎症反应过程。
Pneumonia：有细菌感染存在。

A5 误吸的初步处理方案？
手术台调整为30°头低脚高位，是喉头高于咽部方便吸入物流出。
麻醉助手按压环状软骨同时，尽可能迅速抽吸清理口咽部。
气管插管，套囊迅速充气。
纯氧吸入，气管内负压吸引。
100%纯氧正压通气。
插入胃管，测定胃液ph值。
取气管内吸入物细菌培养和药敏试验。胸部听诊，如果发现支气管痉挛，沙丁胺醇或特布大林吸入。
血气分析判断缺氧程度。PEEP早期应用改善肺功能。

A6 预防性使用抗生素？
误吸后尽快做细菌培养和药敏试验，有针对性使用抗生素。患者有肠梗阻时，预防性使用针对厌氧菌以及革兰阴性菌的抗生素。免疫力低下的病人（老年或者危重病人），考虑预防使用。

A7 误吸后，是否使用激素？
即刻使用激素是合理选择，可减少炎症反应和未定溶酶体膜。

A8 是否可以使用碳酸氢钠或者盐水冲洗支气管？NO！
1.使盐酸向肺组织深部扩散
2.狭小的空间不可能同时容下吸入物质与灌洗液。
3.盐酸造成的损害在极短时间内已经发生。
4.同等容积的盐酸与氯化钠溶液混合，PH值增加很少。
5.盐酸与氢氧化钠中和产热，可能使支气管黏膜灼伤。

A9 如何在急诊手术中避免误吸发生？
坚持如下术前准备原则：
放置宽口径胃肠减压管
尽量采用区域麻醉
手术前服用非颗粒性抗酸剂，如0.3mol枸橼酸那30ml。
手术前使用抗胆碱药如阿托品或格隆溴铵
使用甲氧氯普胺刺激胃排空并增加食管下段括约肌张力
使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（泮托拉唑）减少胃酸进一步分泌
彻底清醒在拔管

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延伸阅读：
麻醉并发症第10章 吸入性肺炎
循证临床麻醉学 第49章 有最佳的误吸管理对策吗？
韩国人的这份病例：
Pneumonia due to aspiration of povidine iodine after induction of general anesthesia -A case reportAn TH, Ahn BR.
Source
Department of Anesthesiology and Pain Medicine, School of Medicine, Chosun University, Gwangju, Korea.
Abstract
Aspiration pneumonia is usually caused by aspiration of gastric contents during anesthesia. It causes severe pulmonary complications. Povidone iodine was used widely as an oral antiseptic. Although povidone iodine is thought to be a safe and effective antiseptic, severe complications from its aspiration may occur. We present a case of pneumonia secondary to aspiration of povidone iodine in a 16 year old female patient who underwent orofacial surgery. Aspiration pneumonia must be treated immediately. Mechanical ventilation with PEEP and periodical bronchial toilet with fiberoptic bronchoscopy were carried in the operating room and ICU. Bronchodilators, antibiotics, steroids and diuretics were also used to treat pneumonia. The patient was treated successfully without any complication.

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麻醉并发症第10章中的病例：
25岁女性，体重110kg，身高63in，足月妊娠，因怀疑子宫破裂行剖宫产。全麻诱导插管成功，但是插管困难，且在咽后壁发现胃内容物。经气管导管快速吸引，但是没有吸出胃内容物。术中病人吸人50％氧气、50％笑气加0.75％异氟烷。她的脉搏血氧饱和度经脉搏血氧测定是90％。因为血氧饱和度没有增加，所以笑气没有持续吸人。抽取动脉血气并送检。给予10cmH20的呼气末正压通气（PEEP）通气后，血氧饱和度增加至98％。手术结束时，病人Fio2是0.5，仍然维持机械通气和呼气末正压通气。在麻醉后恢复室行胸部放射性检查，没有发现急性改变。术中的动脉血气显示Fio2 0.5 ,pH7.45，动脉血二氧化碳分压33mmHg，动脉血氧分压60mmHg。之后的几个小时里，吸人氧浓度减少到30%，血氧饱和度维持在95％以上。胸部放射性检查显示右下肺叶有浸润。运用逐步递减的方式，呼气末正压通气减少至5cmH20，动脉血气显示pH7.43 ,动脉二氧化碳分压33mmHg，动脉氧分压110mmHg。她拔管没有出现意外，接着面罩给予30％氧气，氧饱和度始终保持在97%以上，3天后出院。

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第二章感觉收获不大，今晚有空，延伸阅读一下。

Case Scenario: Management of Intraoperative Hypoxemia during One-lung Ventilation

Case Reports   
A 50-yr-old man undergoing resection of the upper right lung for neoplasia developed hypoxemia 15 min after the start of OLV.
患者男性，50岁，因肺癌行右上肺叶切除术，单肺通气15min后发生了低氧血症。

Preoperative examination revealed satisfactory cardiopulmonary status. Preoperative rest and dobutamine stress echocardiography revealed normal left ventricular function without any wall motion abnormalities. Doppler ultrasound examination of the carotid arteries was normal.
术前检查提示心肺功能正常，静息和多巴酚丁胺负荷超声心动图提示：左室功能正常，室壁运动无明显异常。多普勒超声提示颈动脉无明显异常。

Preoperative pulmonary function tests were normal without any obstructive disease (forced expired volume in 1 s was 3.71 and forced expired volume in 1 s/vital capacity was 73%). Blood electrolytes, hemoglobin concentration, and renal function were normal.
术前肺功能检查正常，未见任何梗阻性疾病表现（FEV1=3.71，FEV1/FVC=73%）。血清电解质，血红蛋白和肾功能正常。

There was no history of bronchopulmonary infection, and arterial blood gas values in room air were Pao2 83 mmHg, Paco2 38 mmHg, pH 7.40, and HCO3 25 mm.
无支气管肺感染病史，吸空气状况下动脉血气为PaO2 83 mmHg, PaCO2 38 mmHg, pH 7.40,  HCO3 25 mm.

Electrocardiogram showed regular sinus rhythm, and blood pressure on the morning of surgery was 128/65 mmHg.
心电图示窦性心律正常心电图，术晨血压为128/65 mmHg.

The patient refused epidural anesthesia for management of postoperative pain.
病人拒绝硬膜外麻醉术后镇痛。

Selective bronchial intubation of the left main-stem bronchus was performed with a 39F left-sided double lumen tube (DLT) (Broncho-part; Rüsch, Kermen, Germany). The correct position of the tube was immediately confirmed with a fiberoptic bronchoscopy, and the patient was then placed in the lateral position.
插入左侧双腔气管导管，纤支镜确认导管位置正确后，患者被置于侧卧位。

Volume-controlled ventilation, including a 7 ml/kg tidal volume (VT) of predicted body weight under 100% Fio2, a 12 cycles/min respiratory rate, and a 5 cm H2O positive end-expiratory pressure (PEEP), was used. End-tidal carbon dioxide and plateau pressure were 31 mmHg and 19 cm H2O, respectively. No intrinsic PEEP was observed. OLV was initiated without any change in ventilator settings.
容量控制通气，VT 7ml/kg（标准体重），FIO2 100%，RR 12次/分，PEEP 5 cm H2O。EtCO2 31mmHg，平台压19 cm H2O。未见内源性PEEP。单肺通气开始时维持原通气设置。

Fifteen minutes later, the patient exhibited profound hypoxemia with a significant decrease in pulse oxymetry from 94% to 88%. Arterial blood gas values were pH 7.41, Pao2 52 mmHg (100% Fio2), Paco2 40 mmHg, HCO3 24.8 mM, and 87% Sao2. The patient's hemodynamics and electrocardiogram remained stable. Expiratory flow and expiratory VT were unchanged, and no leak was noticed.
单肺通气15min后，病人发生明显的低氧血症，SPO2从94%下降至88%，动脉血气提示：pH 7.41, Pao2 52 mmHg (100% Fio2), Paco2 40 mmHg, HCO3 24.8 mM, Sao2. 87%。病人血流动力学和心电图一直保持稳定，呼吸流量和潮气量未发生明显变化，没有明显的泄露。

The correct position of the DLT was immediately confirmed by fiberoptic inspection. End-expiratory flow was not interrupted by the next insufflation and reached zero before the next respiratory cycle, therefore no dynamic hyperinflation or intrinsic PEEP (iPEEP) was observed.
立即用纤支镜确认双腔管位置正确，呼气末流速未被下次吸气打断并能在下次呼吸周期前达到零点，所以未发现过度通气和内源性PEEP。

Once the surgeon was informed, the nondependent lung (nonventilated lung) was expanded manually by administration of pure oxygen, and a continuous positive airway pressure (CPAP) at 5 cm H2O was subsequently applied. This strategy allowed rapid improvement of the patient's oxygenation, and oxymetry pulse could be maintained above 95% throughout the surgical procedure under OLV.
马上通知术者停止手术，纯氧手动膨胀非通气肺，随后给予上肺5 cm H2O CPAP。这些措施使病人的氧合状态迅速得到改善，SPO2一直维持在95%以上，最终单肺通气完成手术。

During the manual expansion of the nondependent (nonventilated) lung, hemodynamics remained stable. Because the surgical procedure was a right open thoracotomy, it was not impeded by the application of CPAP to the nondependent lung, which was stopped at the end of OLV.
在非通气肺手动膨肺过程中，血流动力学保持稳定。因为此手术是右侧开胸入路，所以对非通气肺行CPAP直到单肺通气结束，并未影响手术操作。

The postoperative course of this patient was uneventful. He did not exhibit any hypoxemia after tracheal extubation.
病人术后平稳恢复，拔出气管导管后未再发生低氧血症。

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最近杂事比较多，耽误读书了。打算利用这几天，把落下的不上来。:)第4章 肺移植，应该用不上，粗看一遍，集中精力解决前3章的问题。

mazuirenmazui

楼主辛苦了，读书心得写得很好。顶一下，:)

xjxialingww

像楼主学习，记录的很精辟，都是精华！很多东西我看过记不住:dizzy:

qwddvsv

回复 11# 医路顺风


    这本书我也看了，但是我发现实际临床应用过程中，七氟醚的刺激性气味其实是可以诱发哮喘的，有一次病人维持使用七氟醚，气道压突然增高，换成异丙酚后好转，所以不知道是偶然还是七氟醚的气味刺激气道要强于其对支气管平滑肌的舒张作用~求讨论:loveliness:

yanxin3688

喜欢，看得很细，有感触。。希望继续下去