小文之的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

小文之

今天才加入这个读书会，再过半个小时就是4号啦，不知道自己能不能跟得上，加油！

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A疾病与鉴别诊断
1.呼吸困难，咳嗽，哮鸣三联征+既往发作史+家族史。
重点鉴别心源性哮喘。
3.分两类，过敏性和特异性。
4.病理学机制...
6.低氧血症，低二氧化碳，呼吸性碱中毒→二氧化碳潴留
7.复习一下生理和危重病知识
FVC（forced vital capacity）  N或下降
FEV1(forced expiratory capacity at 1 second)  严重下降
MMEFR(maximum midexpiratory flow rate )  MBC(maximum breathing capacity) 都严重下降

RV             显著增加（1）
ERV(补呼气量)   重度增加（2）
因此，          FRC（=1+2）和TLC增加。

CC=CV+RV
CC means closing capacity
CV means closing volume
RV means residual volume

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B 术前评估与准备
1.重点评估心肺功能
2.阻塞性和限制性的区别：阻塞表现在气流的速率的减小，限制的是肺的容量
3.tidal volume ,   inspiratory reserve volume,    expiratory reserve volume,
Residual volume , vital capacity , total lung capacity.
5. CC=CV+RV
CC means closing capacity
CV means closing volume
RV means residual volume
6.function residual capacity 与年龄有关，与患者体位无关。而 closing capacity 却切切相反。
13.肺部，心脏，氧合，全身。。。

14.推荐哮喘患者在上呼吸道感染（upper respiratory infection）临床恢复后在等待2~3周手术。

用于哮喘治疗的药物不甚了解。

小文之

今天看第二章AB部分，let‘s go~~！

小文之

AB部分看完后收获不大，CD部分明天再总结

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C术中管理
1.门诊手术，支气管镜检和纵膈镜检查。Midazolam和小剂量格隆溴铵会有益。
纵隔镜检查，左侧测血压，右侧上血氧饱和度检测。无名静脉间断受压。
避免使用氧化亚氮。

2.三种支气管镜，分别为软质纤维光导，硬质通气，硬质喉管

4.动脉穿刺，双腔气管导管，单肺通气（A-aDO2增大，低氧血症，高二氧化碳血症，创伤性喉炎，气管破裂）

5.单肺通气 one lung ventilation,OLV
隔离溢出或感染，控制气体分配，易于术野暴露，
双腔气管内插管：double-lumen endobronchial tubes ,男士多选用39号，女士选用37号。

6.双腔气管内插管禁忌证
上呼吸道解剖异常，病变位置与导管位置相近并可能造成损伤（气管狭窄，气管内肿瘤）
身材矮小，已插单腔气管导管并不能耐受短时间脱机或呼气末正压通气的危重病患者。

7.左侧优于右侧，解剖位置决定。
左侧禁忌或者有使用右侧的适应证时选用右侧。
右侧使用的禁忌证是隆突上段的右上支气管异常抬高。

8听诊，纤维支气管定位。

11.直立位和仰卧位 左侧肺和右侧肺血量比值 45%：55%
  左侧卧位时                            55%：45%
  右侧卧位时                            35%：65%（这个数据和第二版的《临床麻醉学》是相左的，个人认为此处应该是正确的）
所以，卧侧肺的血量平均为60%，对侧肺为40%。

12.缺氧性肺血管收缩 hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV

14.HPV可降低大约50%的血流量。

15.使用纯氧，利用纤维支气管镜准确定位，设置正确的通气参数，
向上肺吹入氧气，对下肺使用PEEP，膨胀非通气肺，双肺交替通气等

小文之

D术后管理
1.肺叶切除术后：肺叶塌陷，结扎脱落导致大出血，支气管干破裂形成支气管胸膜瘘，肺叶活动度增加导致的肺扭转。
肺切除术后：心脏疝，急性右肺心衰，神经损伤，急性呼吸衰竭，

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这两天因为一些事情耽搁啦，现在正加紧，正在读B部分，加油！

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A部分 误吸的处理
1.危险因素最常见就是吸入大量胃内容物，然后就是其他一些啦。

2.Mendelson综合症主要与吸入物的PH值及量有关。临床表现有三阶段：急性期，缓解期，恢复期。

5.初步处理方案:
1.体位：30°头低脚高位
2.气道：插管，吸引。已经插管的，套囊充气，吸引。清理口腔残余物。
3.吸入物：胃管胃排空，测定胃的PH值。
4吸入物：留取气管内吸引物做细菌培养和药敏试验。
5.气道：如果存在支气管哮喘，使用沙丁胺醇或特布他林等
6.低氧血症：处理低氧血症，早期使用PEEP。

6..不推荐早期使用抗生素。

7.对激素的使用存在很大争议。

8.不推荐使用碳酸氢钠或盐水冲洗支气管。使用的指征是吸入物造成气道阻塞。

9.预防：四个药，两个管子，一个方式。
四个药：多巴胺受体阻滞药：甲氧氯普胺
       抗胆碱药：阿托品，格隆溴铵
       抗酸制剂：枸橼酸钠
       质子泵抑制剂：奥美拉唑，
两个管：气管插管，胃管
一个方式：局部麻醉

B部分 急性肺损伤
AIL→ARDS
双肺絮状阴影。
保护性肺通气策略,选择适当的潮气量。
肺顺应性：单位跨肺压变化引起引起的肺容积改变。

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C部分机械通气

3.机械通气指征：1.呼吸动力学：频率过快（>35），或肺活量过小（<15ml/kg）
                2.氧合过低，po2<70mmhg(spo2<90)
                3.肺通气，pco2>55mmhg

4.压力控制模式，容量控制模式。这部分主要是ICU的工作范畴，对于呼吸机的使用本人只是略懂。

8.机械通气并发症
  1.生理并发症：心输出量减小，呼吸碱中毒，肺内分流。

  2.肺部并发症：感染，急性肺损伤，气压伤和皮下气肿，氧中毒，肺不张。

  3.气管内置管并发症：损伤，水肿，阻塞。

小文之

D部分+E部分
绝大部分的内容都是ICU的知识，个人认为与临床麻醉关系不大，属于了解内容。
氧输送量相关因素心输出量，血红蛋白，吸入氧浓度，PEEP。
使用PEEP的目的是维持适当的氧合。
各种通气模式。
脱机指征：1.意识清楚，咽反射，咳嗽反射恢复。
          2.血流动力学正常。
          3.代谢稳态。
          4.肺功能恢复。

小文之

哎，就这样吧，反正我明天准备看下一章啦。最近事多，时间紧，忽想起鲁迅先生的一句话，“时间就像海绵里的水，挤挤总是有的”，算是对自己的一份勉励。加油！

小文之

第四章，肺移植，估计我这辈子不会遇上。粗略看了一下，笔记就算啦

小文之

第五章正在进行中...

小文之

怎么办呢，每天都是从早忙到黑，再不抓紧可要落后啦，坚持！