心脏搭桥术中低血压一例讨论

柳叶刀刀

患者、男、68岁，52kg，以间断胸闷，气短10年，为主诉入院，10年来多于劳累、快走、饱餐或情绪激动后发作，每年发作2-3次，每次持续3—5分，休息后可缓解，平时能耐受日常活动，间断口服复方丹参片及心得安片，具体不详，4天前睡前再次发作胸闷、气短、无明显胸痛，无心悸，出汗，持续10分钟，自行缓解，为进一步治疗入院，发现血压升高20天，最高180/100mmHg，未药物治疗，无糖尿病史，无手术史，入院诊断：1、冠心病、不稳定心绞痛、心功能II级2、高血压3级，胸片：心胸比0.56血常规： Hb11.7 g/l RBC 3.74 血糖6.17mmol/l 血气正常，术前血压控制在115/65mmHg。心率60次/分，冠脉造影：左主干：开口狭窄70%，左冠前降支近端：弥漫性病变狭窄95%，左冠第一对角支：近中段弥漫性病变狭窄90%，左冠回旋支：近中段弥漫病变狭窄90%，左冠脉第一顿缘支开口狭窄70%，第二顿缘支开口狭窄70%，右冠10%闭塞，超声：LAD38mm、LVD51mm、IVSD9mm、LVPWD9mm、EDV127ml、EF71%、RAD左右径38mm、RVD29mm、左心、右房增大，房室间隔连续完整，室壁厚度及运动幅度未见明显异常，主动脉瓣左冠瓣稍增厚，回声稍强，开放可关闭欠佳，二尖瓣前叶收缩期稍脱向左房，并关闭不拢，结构正常，三尖瓣关闭不拢，大动脉与心脏连接关系正常，二尖瓣中量反流4.6cm2，三尖瓣中量反流4cm2 ，左室舒张功能减低（静息状态下），肝功、肾功未见明显异常，拟手术：“非体外循环下冠脉旁路移植术”，术前30分钟吗啡10mg、咪唑安定3mg 肌注，入室嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心，

无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状，建立心电监测心率65次/分、SPO2100%、心电无明显ST段压低表现，局麻下桡动脉穿刺监测血压：100/23mmHg，抽取血气，面罩吸氧，诱导插管顺利，依托咪酯5毫克、舒芬太尼100微克、罗库溴铵50毫克、给予机械通气模式：VCV，建立右颈内静脉置管，CVP 2mmHg、诱导后血压85/20mmHg、心率62次/分、给予补充容量、去氧肾静推血压改善不明显，心电图无明显st段变化，给予苯海拉明20mg静推排除过敏因素，观察血压无明显改善，血气结果：PH7.52 Pco2: 37 PO2: 283（吸入氧浓度50%）Na140mmol/l K3.0mmol/l、Ca1.04mmol/l GLU5.5mmol/l、 Lac0.5mmol/l、 Hct30%、Hb 10.02g/l、BE 6.9，给予调整酸碱平衡，此时血压80/17mmHg、心率无明显变化，65次/分左右，同时泵入肾上腺素0.03微克/千克/分、硝酸甘油0.05微克/千克/分，血压略有改善，83/34mmHg，抽取静脉血送检心肌酶谱留样，20分钟后复查中心静脉血气pH7.4 pCO2： 46mmHg，pO2 ：53mmHg，Na 144mmol/l、k3.5mmol/l 、Ca 1.12mmol/l 、Lac1.7mmol/l、BE 3.2 ，经上述处理血压仍较难提升 最低时75/32mmHg（泵入付肾背景下），入室至转机开始60min，入液 胶体1000ml、晶体500ml，血压升高不明显，综合考虑改体外下冠脉移植术，手术顺利，停机后血管活性药物 肾上腺素0.03微克/kg/min、多巴胺5微克/kg/min、硝酸甘油0、5微克/kg/min、HR72次/分，CVP2mmHg、BP 110/55mmHg，血气无明细异常，血糖正常，转机前入液体1500ml、转后血浆400ml、红悬2U、出血600ml、尿量600ml、送回ICU，BP115/60mmHg、HR73次./分、cvp 5mmHg、血气未见明显异常，血管活性药物：肾上腺素0.02微克/kg/min、多巴胺3.5微克/kg/min、硝酸甘油0.5微克/kg/min。术后第一天上午脱呼吸机拔除气管导管，生命体征平稳，术后第一天晨心肌酶谱结果各项指标都是正常范围，

入室抽取心肌酶谱结果 参考值

肌酸激酶：462u/l 35---232

肌酸激酶同工酶：29 0.0---25

乳酸乳酸脱氢酶：261 109---

α羟丁酸脱氢酶：237 80---220

谷草转氨酶：47 0.0—42

心肌肌钙蛋白：3.67纳克/毫升 0.0—0.5

影响血压因素：1、心脏每搏量2、心率3、外周阻力4、主动脉和大动脉的弹性储器作用5、循环血量和血管系统容量的比例

问题：转机前血压较难维持原因1、容量问题2、外周血管阻力问题3、心功能低下

入室和诱导前后心率无明显变化65次/分左右，入室未有硝酸甘油之类的降压药物，皮肤未见荨麻疹之类过敏症状，

敬请各位老师讨论分析讨论

yabg183

转机前血压较难维持原因1、容量问题有，术前禁食，隐形失液等2、外周血管阻力问题，诱导后外周阻力下降，一部分循环血量流入扩张的血管，窃血3、心功能低下，心脏不能代偿由上面原因引起的循环血量相对不足。

dacong

考虑容量欠缺，外周阻力低，是否可以用上去甲肾，增加外周血管阻力，同时具有增强心肌收缩力作用

山山来迟

容量补够，泵入付无明显改善，考虑外周阻力低。给正肾试试。

sheren0108

诱导插管给了100微克舒芬太尼？是笔误？
个人认为：
1、肯定存在容量相对不足的情况。
2、如果真的是给了100微克舒芬太尼。。。。
3、脉压差为什么那么大？长期高血压？
为什么血管活性药物作用差？可否考虑使用一定量的激素？
PS：能说下使用的是什么降压药？是否含利血平？

神采飞扬

心脏病人用舒芬诱导，给100ug？量大了吧？

sniperlwc

回复 6# 神采飞扬


    100微克不算多。我做心脏用 2-4微克/Kg。主要是根据BP  HR 等调整给药速度及方式。

yxdyc

为什么不用芬太尼诱导呢？
   还是血容量不足引起低血压？

lygsy2003

我们医院小，开不了这种手术，过来学习学习

xyz-cn99

　　冠心病患者的麻醉最重要的是处理好氧供与氧耗的问题，氧供最重要的是维持冠脉灌注压(主动脉舒张压-左房压/CVP)，在没有心衰的情况下主动脉舒张压的维持就显得尤为重要；而氧耗最重要的就是控制心率，维持合适的麻醉深度和容量负荷。该病例最大的问题出现在诱导之前的主动脉舒张压过低，主动脉舒张压过低的原因一般有主动脉瓣关闭不全，容量过度亏欠，贫血，血管弹性严重下降(老年高血压患者较常见)，患者平时的血压（尤其是舒张压）并不低，术后舒张压也恢复正常，大致可以排除主动脉瓣关闭不全，容量亏欠根据CVP只有2可以肯定，但容量亏欠收缩压往往也是同步下降的，不至于脉压差如此之大，贫血也可以排除，根据术前患者有高血压病史，"术前30分钟吗啡10mg、咪唑安定3mg 肌注，入室嗑睡状"患者SVR下降的可能性较大。对于冠脉搭桥患者我是不主张给予吗啡+咪唑安定的，因为术前针导致患者呼吸循环过度抑制的例子并不少见，在没有麻醉医生监测的情况下危重患者任何镇静药物都是危险的。
　　我的通常做法是患者入室后局麻下常规动脉穿刺，根据血压给予适当的咪唑安定静注，同时诱导前快速补充５００－１０００ｍｌ的胶体，维持正常略高的ＣＶＰ(冠心病患者大多收缩功能正常，舒张功能降低+血管弹性下降诱导前补充充足的液体非常重要)，诱导前常规接好多巴胺，去甲肾上腺素，硝酸甘油，钾镁合剂泵，诱导药物选择本身没有特别，但应注意小剂量分次缓慢推注，如果血压下降过大应注意给予小剂量去甲肾上腺素(去氧肾上腺素在此类患者往往效果不佳，尤其是在容量亏欠的情况下)。
　　此例患者不知术者和麻醉医生根据什么指标判断需要体外搭桥，动脉穿刺后的低舒张压就应该引起麻醉医生的高度重视，“同时泵入肾上腺素0.03微克/千克/分、硝酸甘油0.05微克/千克/分”小剂量的肾上腺素对外周血管也是扩张作用居多，硝酸甘油更不用说了，如果换用多巴胺＋去甲可能效果会好很多。另外在无法判断舒张压过低的原因的时候应该立即做ＴＥＥ检查，对判断容量，主动脉瓣返流，心肌缺血(TEE监测到室璧运动的不协调是心肌缺血最早的敏感指标)都是最好的工具，不知何故没有选用。
　　有战友质疑舒芬太尼的剂量，心脏手术中２－４ｕｇ/kg的舒芬太尼没有什么问题。

太阳风

学习了，希望多发一些这样案例。

xgw1968

看到这个病例有二个凝问：
1.从患者的临床症状看，似乎是稳定性心绞痛。
2.血气分析结果为什么没有HCO3-呢？第一次的血气分析结果PH升高，PaCO2轻度降低，有点复合性酸碱平衡失调，血钾3.0偏低。这样判断似乎是代谢性碱中毒+呼吸碱中毒。第二次的血气结果Lac比第一次的升高，是否表明氧供不足呢？
欢迎指正！谢谢。

白萝卜

OPCOBG，无非就是关注心肌氧供与氧需的平衡，前负荷，心肌收缩力，后负荷的调节很重要

freedomi

1、容量补充
2、外周血管加压提高舒张压提高冠脉灌注

rxjde

楼主过分注意到心脏人的心肌氧耗，心率为什么不可以提升一点至70~80次，增加点心输出量，提高点灌注压，也不会增加氧耗吧！该病人脉压差很大考虑多个瓣膜关闭不全，但首先考虑主动脉瓣关闭不全，心脏彩超不知心排量如何？是否符合高排低阻？另外心率很稳定，病人服用心得安的！！诱导个人喜好，芬太尼或苏芬太尼都可以。心功能不好的是不是诱导开始时就输注血管活性药物，此病人如多巴胺，硝甘泵注！去氧肾不是首选吧！个人意见，还望大家指正！