LAVH的纠结~~肌松啊~

zdszds2009

我是一个在三甲医院里的麻醉专业实习生，皖医的。现在已经实习快3个月了,下面如有说的很低级，还望海涵。现在在这边的手术室经常碰到这种手术：LAVH（腹腔镜辅助阴式全子宫切除），每次做到下面妇产科医生就开始叫紧，要肌松。昨天做的一台，74KG，55Y。诱导用4mg维库（病人有过敏史），下刀前不够，又加4mg，做到下面之后，又陆陆续续加了一共14mg的维库，（外科医师一直在大呼小叫，有时候不做就干瞪着我，在下面用来大概1个小时，之后在上面止血又用了45min。）最后的6mg离手术完全结束相差40min，结果可想而知，病人醒的不好，我们诱导用丙泊酚100mg，维库4mg，芬太尼0.2mg咪达唑仑2mg，丙泊酚和瑞芬维持，停药后常规给氟马西尼0.2mg，病人意识恢复，肌松很差，但自主呼吸已经回来，能睁眼，呼之能应，血压很高，收缩压176，多次给用佩尔共0.5mg，拔喉罩后，血压恢复正常。用新斯的明0.6mg阿托品0.5mg，逐渐恢复肌松，送至PACU。
　　之前一直查书，没看到LAVH相关的麻醉，自己有一些想法：
1.子宫和阴道是平滑肌，肌松是无法作用到的，但是盆膈肌和会阴肌是骨骼肌，有空问过旁边的进修医生，她们说，主要是台上的人太着急所以老是催你，主要和技术有关。。。也有人说，阴道不仅紧而且往里面缩，加了肌松就就不那么向里面缩了，并且台上的主任老是说太紧了，一个手指头都塞不进去了，或者说阴道又缩进去了，加肌松。。。。对于肌松药的这个问题到底如何解释？同时如何解决肌松问题？怎么考虑。
2.我也在想是不是麻醉过浅，有时做到下面，血压和心率会有一定的增加，但是都在正常范围。我一般打的药浓度比老师大，血压喜欢调节在病人平时血压的80%~90%，（病历有病人定期的血压）心率在60左右。所以每次做到下面的时候我会根据情况稍微打大麻药。但是老师说不需要，在下面做时，与低级神经反射有关，总之老师说了很多，我是没太理顺，到底加大丙泊酚同时（或者）加大瑞芬，可以减少手术刺激，减少肌肉收缩有没有道理？
3.这是从肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)摘来的内容：
“肌松药残留阻滞作用的危害
（1）呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症；
（2）咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加返流误吸的风险；
（3）咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症；
（4）颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。”
　　在学校的时候老师就一直强调深麻醉浅肌松(防止术中知晓)，所以针对不同手术，我一方面会去查书了解手术步骤，经常和台上老师聊聊，以计算手术时间和加肌松的时间，但 是对于这个手术我很无奈，常常肌松过量，还好之前病人一般年轻，还很瘦，很快就醒了，肌松恢复的很快，但这次就中招了，拔管前病人呼末54，我和老师都一直在病人旁边不敢走，还好一直卡了面罩，氧饱和度是一直正常的。
4.根据肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)
“新斯的明静注 0.04mg～0.07mg/kg，总量不应超过5mg。新斯的明起效时间4~5min，达峰时间7~11min，作用持续时间2~4h。用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不充分。新斯的明的拮抗作用有封顶效应，如果已达到最大剂量，拮抗效果仍不明显时，不能够再给予拮抗药，应进行有效人工通气，认真分析影响肌松药拮抗效果的原因，采取必要的措施。
须同一注射器给予阿托品，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量，需根据患者的心率调整阿托品的剂量。静注阿托品后1min 起效，作用持续时间4h，故给予拮抗药后患者心率通常会增快。”
我们这里新斯的明不常规使用，使用时每次先只给半只（1ml），而阿托品0.5mg:1ml全给，当然病人的心率在拮抗前常常都在60~70，今天说的这个病人拮抗后到了120，面色潮红身上也有些红，像是过敏，就赶紧给2只地米。我想问病人给的新斯的明是不是太少了？？阿托品是不是又太多了？？但是我们这个楼的手术室大多是腔镜，肌松普遍给的很少，1.5h的腔镜手术肌松常常就靠诱导量维持，每次药一停，2min病人就醒了，像刚睡醒一样。但是指南里并没有因地制宜的指出不同手术新斯的明的使用指南。
大家看看我说的哪里有问题?该如何思考?


　　附上LAVH的手术步骤：脐孔上缘切开穿刺注入CO2至压力15 mm Hg（0.2 kPa），换置入腹腔镜，下腹左右麦氏点、耻骨联合上3mm左旁开4～5 mm或10 mm处，置穿刺鞘及器械，阴道内置举宫器，探查盆腹腔，分离粘连，处理附件囊肿，双板电凝凝切双侧圆韧带，双侧输卵管峡部及卵巢固有韧带或盆骨漏斗韧带，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，打开子宫后壁浆膜，双极电凝凝切双侧子宫动静脉。转入阴道，环切宫颈，分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙，达腹膜反折，钳夹切断双侧子宫骶、主韧带，双重缝扎，用特制的附件钩形钳将剩下的子宫血管及宫旁组织并钩住各向下牵拉，撑开钳柄，于钩形钳两叶间钳夹切断，双重缝扎断端，取出子宫
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009).pdf (193.24 KB, 下载次数: 17)

2012-3-10 15:04 上传

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木燊火

1，腔镜手术为什么不插管？
2，大剂量肌松药残留的情况下，最好不要拮抗，肌松药代谢完全病人才安全。
3，你们可以做腰硬联合麻醉联合全身麻醉，效果会更好；
4，做事要有原则，不能完全听台上医生指挥，你是麻醉师，麻醉你负责，别人敢于不了；
5，照你说的，我认为麻醉没有问题，就是肌松药用的多了，芬太尼量小了；
6，对于这个术式，呵呵，你懂的！！我们这里要不就是开大刀，要不就是阴式，要不就是腹腔镜，联合的很少。

CSEA

我们常作此类手术，有时妇科医生也喊阴道紧，加用肌松剂也无济于事。后来我尝试全麻加腰硬联合麻醉，问题解决了！再也有妇科医生喊紧了！我认为原因可能有下面几个：1 阴道肌肉是平滑肌，骨骼肌松弛剂可能松弛效果一般。2 架腿不恰当也可能导致下面操作不方便。3 个别人的阴道就是紧。你懂的。呵呵！

implemon

我们也做这个，而且妇科医生特别喜欢喊没得肌松，要是实在不行就硬腰，腰麻的肌松效果好啊辅助全麻，诱导我们一般用咪达唑仑4mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚80mg，维库溴铵6mg，然后打眼的时候加2mg维库，然后半个小时加2mg，肌松基本都不错，你一次怎么加那么多啊 ，而且干嘛不插管啊，用喉罩，喉罩 虽然简单些 ，但是没气管导管方便啊，而且他们医生就这样的啊，手术做的不顺的时候聚喜欢找碴，别理他们的，我们主任说了，不能光听他们医生的话，他们做完手术怕拍屁股走人了 ，你还得在那守着，肌松药加多了，苏醒慢，实在不行 ，你加点盐水就说加肌松药了:lol

implemon

顺苯阿曲库铵比维库肌松效果好，就是贵些

tiepeng000

可以腰硬联合复合全身麻醉，这样全麻的药用的就很少了，保留自主呼吸都可以！还怕肌松不好？？？病人醒不过来？？？

zdszds2009

1，腔镜手术为什么不插管？
2，大剂量肌松药残留的情况下，最好不要拮抗，肌松药代谢完全病人才安全。
3， ...
daboshuai 发表于 2012-3-10 18:19

                               
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谢谢老师的回答
1。我们这里喉罩用的非常普遍，效果都是很好的，对于择期手术而言，我们主要考虑两点手术时间和是否换体位。如果手术时间太长或者诱导后要换体位比如有些泌尿科的手术我们就会插管。其实对于实习生来说，我们更想练练插管，但是喉罩对于病人来说的确舒服很多很多。我们插喉罩都普遍插胃管，又有呼末CO2，做腔镜手术我觉得很漂亮。
2。谢谢你的提醒，我没注意到指南上新斯的明的应用时机：TOF 出现2 个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；
3。我也问过老师了，老师不同意使用联合麻醉，全麻完全可以满足手术要求。
周五我又做了一台这个手术51岁一个很轻的患者，具体记不得了，书中医生没有和我叽歪过一句话，我唯一的不同就是开打了术中瑞芬的量恒速开到20。。。。。很大了，有点过分，不过肌松很好。看来还是手术刺激引起的。呵呵。。。

zdszds2009

回复 4# implemon


   是啊，不过个人觉得喉罩更简单，不然怎么同样是困难气道的解决办法之一那。

zhangtao765777

阴式子宫我实习时就是单纯硬要联合，1个小时就搞定了

zdszds2009

回复 9# zhangtao765777
百度了一下，好像LAVH比阴式的好一点，我这一个多小时也能，所以这么多肌松算很多了，现在不出现这个问题了，主要还是麻醉浅了，我把麻醉加深，主要瑞芬量比进腹还要大一点，问题就能完全解决。

zhoudong1884

我个人觉得你还是麻醉过浅，镇痛不够的原因，我一般不用丙泊芬，吸醚效果会好点