周一面对COPD患者的结肠癌手术，已更新！

catbox

周五去看了这个病人，亚历山大啊:'( ，跪求各位前辈指点。
  患者女性，73岁，体重48kg，COPD病史5-6年，2型呼衰，无高血压、心脏病、血糖正常。患者精神好，走平路可慢速步行200米左右，上楼到2楼就不行了，活动后心累气促，自诉有嘴唇发紫的表现，晚上睡觉不能平卧，必须取半卧位，而且不怎么睡得好，双下肢没有肿过。
  查体：无明显贫血貌，杵状指，桶状胸，听诊双上肺呼吸音粗，左上肺湿罗音，左下肺呼吸音减弱，心脏未闻及明显杂音。
  检查：几项比较重要的检查见下图，心电图提示“正常心电图”，其他检查都无特殊
  

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woaiweiyi

这样的患者个人认为现在还不具备择期手术的指证，应该“COPD,2型呼衰”经呼吸内科控制后再做评估，包括血气检查，肺通气功能和弥散功能检查，心肺耐受性的评估，符合择期手术的适应症（至少有很大改善）后再做手术，术前全院会诊，医务部审批，麻醉方面对症处理，术后送ICU，小大夫就不要冒这个险了，可以推给主任做（出了事情对你后半生的工作影响很大）。:lol

110729

对于这种限时性择期手术，首先还是应该控制患者病情。待患者心肺功能有所改善后再考虑行手术。对干麻醉方面。不知患者是什么地方结肠癌。楼主可否考虑先行硬膜外穿刺。以降低全麻用药量！毕竞很多全麻药对呼吸存在影响！致于通气应根据血气分析结果吧！个人愚见！

chenquanjinyi

我觉得你首先的做科里讨论，第二向医院医务部汇报，第三要和科室沟通，团队合作非常重要，第四要和家属好好交流，患者病情复杂，我觉得患者如有慢阻肺，肯定有肺心病，应该好好设计一下你的麻醉方案，手术能麻，但能否脱掉气管导管，这是个问题，如能找呼吸科共同管理就好了

翠竹临风

诱导用丙泊酚，动脉必须穿，血气一小时做一次，血钾最好补到4.0，术后不能拔管就送ICU.

hhjking

1、术前如果还有湿罗音，是否该停手术？
人卫版权威教科书明确表示：对于急性呼吸道感染者，择期手术应推迟治愈后1-2周。。。。本例应该算是限期手术。
但是临床上不可能等待那么久，尤其是病源稀少的基层医院，外科系统为了讨好病人，留住收入，不可能按此标准，否则病人转院，外科系统将竹篮打水一场空，病人也不好接受这种观点，他们往往觉得小小的一个感冒，至于推迟那么久嘛，肯定是这个医院的水平不行。。。很多权威教科书上的观点是要保证安全，但是难以执行， 手术前胸片提示什么？？


2、诱导时应该注意什么？诱导药物有什么特殊么？我比较想用丙泊酚，但考虑到对循环的影响，老年人用依托是不是要好点？


肺功能极度受损，心功能差，剂量用最小咯。进口丙泊酚好些吧。循环波动大就用血管活性药。。

3、术中是否该行有创动脉血压监测？我们这里是小医院，用个有创很难，外科还要和你闹半天，但我觉得这种患者术中肯定要多次查血气的，有个有创也方便查血气。


外科这帮敢闹的话，叫外科签字承担风险，对外科要凶点，不然出了事把责任和屎盆子往麻醉科扣，说麻醉不得力，必要时主任和医务科出面。你说你们是小医院，那么这种下腹部的手术，做腰硬联合麻醉岂不是更加安全？？？


4、术中该准备哪些抢救药物？是否该使用碳酸氢钠？


从血气看，这个病人是呼吸性酸中毒合并代偿性碱中毒（根据HP值，临界失代偿了，而且年老体弱，轻微打击即可失代偿），术中可根据呼吸末co2及动态血氧分析调整通气。。
不主张早期补碱，宁酸勿碱嘛，碱性血液氧合曲线左移，结合氧不易释放出血红蛋白，这样容易组织缺氧，不易复苏，外科手术水平越差，手术时间拖得越长，复苏更加困难。


5术中是否可以静脉用利多，该怎么用？这方面没经验，希望有用过的老师赐教啊～

静脉用利多的目的是什么？室性心动过速可用，首次75mg，以后根据情况泵入，但是利多用在室速是种淘汰的药物，好上不好撤。用胺碘酮更方便和安全。以150mg
推注(按3mg/kg计算)，之后一样泵入，比利多明显提高生存率。

6、术中是否使用PEEP？

全麻下，打掉呼吸了，用这个有意思嘛？又不是在ICU弄ARDS.。。。

翠竹临风

1、术前如果还有湿罗音，是否该停手术？

目前左上肺闻及湿罗音，说明有肺部感染，此时呼吸道阻力大，希望罗音消失后三日手术。

2、诱导时应该注意什么？诱导药物有什么特殊么？我比较想用丙泊酚，但考虑到对循环的影响，老年人用依托是不是要好点？

诱导时注意通气量不要过大，注意呼吸道压力不要太大，避免二氧化碳过度蓄积，造成肺血管收缩。建议丙泊酚诱导。

3、术中是否该行有创动脉血压监测？我们这里是小医院，用个有创很难，外科还要和你闹半天，但我觉得这种患者术中肯定要多次查血气的，有个有创也方便查血气。

有条件可行有创动脉血压及血气监测。术中一定要测血气。

4、术中该准备哪些抢救药物？是否该使用碳酸氢钠？

硝酸甘油，多巴胺。尽量不要使用碳酸氢钠。

5术中是否可以静脉用利多，该怎么用？这方面没经验，希望有用过的老师赐教啊～

如果需要可以使用利多，首次注射每公斤一毫克，泵注每小时每公斤一毫克。

6、术中是否使用PEEP？

使用PEEP 2—4,可以防止肺泡关闭造成死腔量过大。

蚂蚁队长2012

个人浅见：肺部听诊提示啰音，肺部有感染，手术后肺部并发症的可能性极大，原则上不宜进行手术。限时限期手术只能根据具体情况再定。交代麻醉风险往死里说，咱们尽全力做，下不了手术台，术后拔不了气管导管等事宜说清晰，家属接受就做，不接受就别做了。一旦麻醉的话，硬外联合全麻比较好，可不可以考虑喉罩通气？不刺激呼吸道(欢迎讨论）这样peep就不好使用了，纠结呀！这样病人有创动脉和中心静脉应该是必须的，不用考虑外科态度，他们不接受拒麻，原则问题不容商量。升，降压心血管药物准备好，用不上更好，能让上不至于手忙脚乱的。静脉使用利多的目的是什么?我看还不如一旦选择插管的话，还不如直接选择2ml利多直接喷入气管内。

wlwozaijia

该例病人为什么不能做硬膜外呢？难道是腹腔镜下结肠癌根治吗？一般这种合并呼吸系统严重疾病的患者我们会考虑联合，这样既满足了外科的需要又保证了患者的安全。越简单可能越安全！

frog_0612

氧分压55？这样的患者术后根本拔不了管，回病房极大的不安全直接带管去ICU吧~
（我们周一有个脓胸患者，血气分析PO2-50，指尖脉搏氧也89，外科说周一再采个血气，还不行的话他们都建议停了）
患者如果没有椎管内禁忌，楼主可以给患者来个硬膜外T8-T9（术中静脉药量可以减少，术后带镇痛泵也舒服）
我感觉中心静脉挺有用（不一定是术中输液用，术后高分子肠外营养输注也方便）
老年患者麻醉诱导时一定要减量，注射缓慢，依托对血压影响小(多备血管活性药)
个人愚见，各位高手勿笑

zwr665402

楼主是几级的医院，做这么大的手术。。。。。

zhangtao765777

个人觉得选择硬膜外麻醉，结肠手术还是满足的，麻醉方式选择本身就很重要

changanshengxin

各位同行的见解都很有道理学习了，不知道楼主的医院是哪一级的，外科水平怎样？会请高手做手术么？呵呵问这个问题，是因为我们在应对一些高风险手术的时候应该要把外科的因素考虑进去的，因为手术医生的技术经验直接关系到手术时间的长短，出血量的多少，对周围脏器刺激强度，还有什么时候见好就收以及能否跟麻醉配合。还有就是家属的意见是否坚持手术呢？毕竟风险真的很大，一定要把术前的工作做好呀否则忙活半天，唉！1.这个病人术前肺有湿罗音的话，当然是再让内科治疗一下，再复查肺功胸片好转之后再开刀喽，至于外科不同意的话，作为下级医生我们也只有坚持原则，以病人的生命安全为中心了，是否停手术交给boss吧2.像这一级的病人，不要考虑动静脉用不用的问题了，有条件肯定都要上的，伙计，好钢用在刀刃上，这时候不用什么时候用呀，好处自不用说，说不定病人能不能顺利出手术室就靠它们了，我的建议是一进手术室就硬膜外[穿刺点以手术为依据】穿刺置管，动脉穿刺置管，先给硬外试验量，平面确定，扩容后看着动脉测压开始诱导，我觉得像这种病人给依托可行，给异丙酚的话量要少并且一定要注意血压的变化，诱导时不要急慢慢来呀！如果有心脏手术麻醉经验的话应该是心里有数的3.抢救药自不必说既然知道了手术的风险，各种心血管活性药都应该备足，这个病人的血气显示，酸碱平衡是乱的，没看到电解质，不过既然要做结肠癌根治，饮食肯定不佳另外肯定也要做胃肠道准备，所以术前的纠正一定要做，要调到最佳再开刀，否则，麻醉的前中后期出现心血管方面问的几率大大增加了，如果术中呼吸和循环都出现问题后果不堪设想了！4.至于利多可因的问题不知道病人的心电图怎么样？我们一般不用的，如果是为了减少插管时的刺激，我觉得方法很多，环甲膜穿刺表面麻醉，瑞芬太尼诱导时持续泵注，都可以做到最主要的是精细，如果喉镜进去后心率血压上来了说明还是浅了先不急着插加深一点再插就可以了。5.peep我们一般很少用的书上说可以防死腔过大6.再有像这种病人有条件就不要考虑了术后直接深麻醉下带管回ICU吧别惹更多的麻烦了呵呵一点小建议望大家批评指正。

ybgx781012

术前与家属充分沟通，最好是签字为据，如果你们觉得风险太大可以建议他们转上级医院。麻醉诱导肯定用依托咪酯好些，诱导过程要注意充分给氧，避免产生PEEP可以适当过度通气，麻醉过程应避免二氧化碳蓄积，可考虑用点米力农增强心肌收缩力降低肺动脉压

蔺毅

个人愚见，考虑还是联合安全一些！