前两天我做的一例全麻

jangning123

　　下午替班，来了一个复合外伤的病人，男，53岁，中午12点进食，下午5点从一建筑工地上三楼高的地方摔下来，下午6：30到手术室准备剖腹探查术，能看到的伤还有左股骨骨折，头面部外伤，腹穿有血怀疑脾破裂，入手术室测病人血压90／50mmHg，心率100次/min，S pO2 98%。同时开放两条静脉通道贺斯等液体快速输入，并要浓缩红细胞4u。麻醉选择：全麻。诱导用药如下：3mg咪达唑仑，6mg维库溴胺,本来想再用芬太尼，在推完维库溴胺时，病人已呕吐出大量胃内容物，在这之前没有进行面罩加压呼吸，只是把面罩放在病人的口鼻部大流量吸氧，SpO2 100%，在病人呕吐的同时我发现病人胸廓不起伏，快速用吸引器吸出病人口里的呕吐物，在喉镜下吸干净病人声门里能吸到的呕吐物，插入气管导管接上麻醉机。说这么多，但整个操作时间（从发现呕吐开始至插上气管导管）也就3分钟，用地塞米松10mg,测血压70／40mmHg，心率110次／min，SpO2100%，静脉10mg麻黄碱，2min后测血压80／42mmHG,接上多巴胺3Ug/kg/min泵入，2min后再测血压75/38mmHg,再用麻黄碱10mg，此时液体已进入病人体内有贺斯1000 ml ，林格1000 ml 。2min后测血压90／50mmHg，离第一次给药已有30min，加用维库溴胺2mg，心率100次／min加用芬太尼0.1mg缓慢推入，手术已开始10min，病人没有任何反应，测血压100／55mmHg，心率95次／min，加泵入异丙酚＋瑞芬太尼，距第一次用药60min时，测血压95／60mmHg，心率 88次／min，SpO2100% ，尿量  300ML，3个多小时后手术结束，深麻醉下吸净气管及口腔里的分泌物等，清醒后拔管，稳定后送回ICU，第二日随访，病人两肺呼吸音清。
　　也许是侥幸，没有误吸的发生，教训啊，可是清醒插管又会是什么样的结局呢，是不是可以避免此次情况发生，有待大家来讨论和验证！

rextao

像这种腹部创伤合并饱胃的病人，全麻诱导的时候很容易发生返流误吸
下面列出几种容易发生返流误吸的情况：食道括约肌有问题的病人
                                                                         饱胃
                                                                         消化道压力增加
                                                                         腹腔内压力增加
                                                                         消化道与呼吸道相通
                                                                         腹腔脏器进入胸腔
返流误吸高风险病人的麻醉选择：尽可能在局部麻醉、区域麻醉和椎管内麻醉下实施手术
                                                            必须采用全身麻醉者不耽误病情情况下等待胃排空
                                                            选择全身麻醉者不能按常规进行麻醉诱导
诱导前评估：返流误吸高风险类型和返流误吸的风险高低
                        病人有无潜在气管插管困难？
                        病人有无潜在面罩通气困难？
                        此病人是否有气管切开困难？
麻醉诱导的方式：快速顺序插管
                               清醒插管
                               镇静+表麻
                               浅麻醉保留自主呼吸
快速顺序插管：自主呼吸下吸纯氧4-6分钟
                            准备小一号气管导管，检查好气囊
                            静脉推注异丙酚或者吸入七氟醚或者两者同时使用
                            意识消失立即压住环状软骨
                            注射司可林或者爱可松
                            60S左右插管，导囊充气，松开环状软骨，连接麻醉机
                            确认导管位置
                            立即加深麻醉
清醒插管：病人合作
                    不是一点镇静药都不能给
                   完善的表面麻醉
                   环甲膜穿刺注射局麻药或者喉上神经阻滞
                   利：最安全
                   弊：病人痛苦，耗时费力；不合作者太困难
                  适应症：高返流误吸合并潜在通气困难
镇静加表麻：静脉镇静
                        吸入镇静
                        静吸复合镇静
利：病人痛苦小，诱导快，比较安全
弊：过度镇静可能导致返流
适应症：不能控制通气，不合作病人
以上是我在晨课上对左云霞主任讲解的总结

rextao

左主任指导的先天肠道闭锁患儿的麻醉

hotdog100

这种病人可以用快诱导插管（Rapid Sequence Induction），在推诱导药物之前先让病人吸氧3-5min，然后让助手持续按压住环状软骨再推诱导药物，可以用爱可松，1min就可以插管。关键的关键是不要做呼吸。
我想关于快诱导插管的讲座国内好多专家都讲过不少了，大家认真看看就知道了。

rextao

根据返流误吸的风险程度决定镇静深度
1-3%七氟醚预充回路
吸入1-3%七氟醚镇静
建立静脉通道后给0.05mg/kg 咪唑安定
确认七氟醚镇静效果后，静脉缓慢推注0.5-1ug/kg芬太尼，推注1mg/kg 丙泊酚
喉镜暴露下做好表面麻醉
再吸入七氟醚，有时追加0.5mg/kg 丙泊酚
气管插管，维持自主呼吸，确认导管位置
加深麻醉，根据需要决定是否使用肌肉松弛剂

陈针

这种带呼吸的麻醉方法还是很实用的，对这么小的孩子来说还是很安全的。谢谢分享。

米大夫

没插胃管?没用抑制呕吐的药物？

死性不改

楼上的几位好像偏了主题哦，呵呵

首先，楼主这个麻醉做的很好，整个过程处理很顺利；

1.患者多处联合伤，出血性休克，虽然入室时生命体征尚好，但这也是代偿的结果；应迅速补充血容量，多通道，晶体、胶体一起给；并备血；

2.患者是饱胃的急诊手术，麻醉应首选插管全麻，准备好吸引器，以防患者呕吐，适当使用镇静、镇痛药物，KTM是不错的药物；患者处于代偿过程中，当镇静、镇痛药阻断了应激反应，血容量不足既反映出来，故应加快补液速度，时间允许可以行深静脉穿刺测CVP指导补液；

3.按压住环状软骨再推诱导药物，行快速诱导对饱胃病人并不是最好的选择，其实按压环状软骨并不能阻止呕吐，术前可以使用胃复安或吗丁啉促进胃排空；

jangning123

注意：本例病人急诊入室，入室后就开放了两条静脉通道快速输液，并及时要了血，此病人从进食到入室6个多小时，虽然生命体征还可以，我当时就认识到，只是仅仅能维持住血压，仍是休克状态，诱导慢与快我认为已不重要，关键是能否预防误吸？这一条很难做到！大家继续讨论。

仁心

1、即行胃肠减压，
2、连接好吸引装置，置放嘴边，以防不测。
3、8#的认为可以用KTM，我认为不可，这是相对禁忌，可以使胃内压力增高而导致呕吐的发生。
4、复合伤病人避免用司可林，同样可以是胃内压力短暂增高，血甲也增高。用非去极化比较适宜。
5、合作病人可行清醒插管，但表面麻醉不完善，反而增加呕吐的几率。

hgs

可以头高脚低位并备好吸引器，诱导时按环状软骨。诱导时潮气量不要太大。

zhaoyuyi

司可林虽然理论上能使胃内压力短暂增高，血甲也增高,个人认为在快速诱导插管中有些优点是非去极化能比的.

小太妹

饱胃病人我认为还是保留自主呼吸插管为好

xsh0128

这已是老生常谈的问题了，也是从事麻醉者的一项基本功，就让我们一起来从新复习一下。1、胃排空  （1）置入硬质的粗胃管，通过吸引排空胃内容物。（2）采用机械性堵塞呕吐的通道，实际操作比较难。（3）用药物提高胃液的PH和减少胃液的分泌，口服枸橼酸钠或H2受体拮抗药如西米替丁。2、麻醉诱导  麻醉诱导更易发生呕吐和返流，（1）清醒气管内插管。（2）把环状软骨向后施压于颈椎体上，以闭合食管来防止误吸。（3）头高足低位。（4）适当麻醉诱导，如应用N2O-O2-七氟醚诱导，让病人保持自主呼吸和咽反射。也可快诱导如硫喷妥钠-琥珀胆碱，但要求有熟练的插管技术。同时准备吸引器具。（5）应完全清醒后才拔气管内导管。3、采用附有低压、高容量套囊的气管导管，现在好像没地方用高压低容量套囊的导管了吧。
综上所述，我们既可以采用清醒气管内插管也可以快诱导下插管，重点是充分的术前准备和你更熟悉哪一种插管技术。

yuanxiao

按压环状软骨、术前使用胃复安或吗丁啉促进胃排空效果都不如安一个胃管管效。