今天一个肥胖患者的麻醉，棘手

pprince

今天做了一个胃癌患者的麻醉，54岁，女，身高163CM，体重89kg，血压155/90，心率87次/分，可以确定为肥胖患者，患者术前检查HgB91g/L,其他检查未见明显异常。患者入室后，诱导平稳插管，术中过程也比较平稳，输血400ML，术毕患者呼之有反应，但潮气量200-260之间，频率13-17次/分，给予拮抗无明显改善，吸纯氧状态下血氧96-98之间，脱氧不三分钟不能维持90以上，半个小时后仍是这样的状况，没办法带管送ICU。个人感觉肥胖患者的麻醉处理最难的是气道管理困难，少量的镇静镇痛药一旦引起呼吸抑制将非常棘手，庞大的面孔肥厚的舌头脱面罩都非常困难，细胞水平的脂质增多也使得脂溶性的麻药很容易蓄积。
回来之后对肥胖患者的麻醉寻找了一些资料，希望可以帮助有同样经历的兄弟。


一、概况
1、人体肥胖程度常以身体重量指数（body mass index,BMI）表示：BMI＝体重（kg）÷身高（m）2。
2、BMI小于25者为正常；BMI为26-29者为超重；BMI≥30者为肥胖；体重超出正常之二倍者为病态肥胖（morbid obesity）。
3、肥胖者可分为两种类型：
（1）单纯肥胖：此类型肥胖者因氧供与氧耗间的变化成比例，故静息状态下不出现低氧血症及高碳酸血症。
（2）OHS型(obesity-hypoventilation syndrome)或Pickwickian型：虽少见（仅占总数之8%），但心肺并发症多。如肺泡通气量不足，可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡眠性呼吸暂停，以及继发于循环改变后的红细胞增多症和右心室肥厚及劳损，严重者可致心力衰竭。术后并发症亦较多。
4、肥胖者患高血压、动脉硬化、糖尿病、内分泌改变者均增加，肥胖与猝死亦有关。
二、病理生理改变
（一）对呼吸的影响 主要是机体内氧供与氧耗之间的不协调。
1、体重增加，氧耗量及CO2产生均增加。因此，即使在安静状态下，肺泡通气量亦应增加。
2、机体的氧供减少：因体重增加，胸、腹壁重量增加，故胸壁顺应性降低，致呼吸作功增加，呼吸肌力弱，易致通气不足。
3、胸壁顺应性降低尚可致肺容量减少，FRC减少。在直立位直可能FRC＋VT≥CC,而仰卧头低位时CC＞FRC＋VT。这种闭合气量的增加将导致V/Q失调及低氧血症。
（二）对循环的影响 是血容量及心输出量均与体重成比便增加（每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1L/min），故心脏前、后负荷增加，心脏作功增加，早期即可出现高血压病。肺内血容量增加可致肺动脉高压。
（三）脂肪侵及肝、肾 可出现脂肪肝及蛋白尿。
（四）对药物代谢的影响 肥胖者因体内脂肪增加，当按体重给药时应慎重。理论上说，脂溶性药物如芬太尼、硫喷妥钠、苯氮二卓类及挥发性麻醉药其消除半衰期（T1/2β）可延长，而清除率（Cl）当减缓。而临床观察则未见显著改变。以硫喷妥钠行全麻诱导时，其对中枢神经的反应与体重正常者一致。
三、麻醉前准备及评估
1、术前应检查ECG、胸部X线片、动脉血气分析、肺通气功能及肝、肾功能，必要时还应行超声心动图检查，以了解各器官及其功能受肥胖影响的程度。
2、麻醉前用药中，麻醉性镇痛药量不宜过大，以避免其对呼吸的抑制；适量的抗胆碱能药甚为有益；此外应辅以H2受体阻滞药及抗酸药，以减少空腹时的胃液容积及pH值。
3、对拟行选择性手术的过度肥胖者，可考虑先适当降低体重后再行手术。因手术的危险性可随体重的降低而减少。
四、麻醉选择及管理
1、下腹部及下肢手术选用椎管内麻醉甚为适宜。但穿刺难度较大，腰麻时麻醉平面也难以预测和控制，故腰麻药量应减少；因腹内压之升高致硬膜外腔隙减小，相同药量下麻醉平面常较正常体重者宽广，故药量应适当减小。
2、上腹部手术采用硬膜外阻滞时，因脏器牵拉反应常需辅以较大剂量的麻醉性镇痛药，这样对难以维持呼吸道通畅的肥胖者，更增加呼吸道梗阻的威胁，显然是不利的。
3、硬膜外阻滞复合气管内插管采用浅的全身麻醉行上腹部手术，对重度肥胖者甚为适应，不仅可减少术中辅助药的用量，而且硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，对预防和减少术后肺部并发症有益。
4、因下颌圆钝使托起困难，易致全麻诱导时发生呼吸道梗阻。环枕关节、颞颌关节活动受限致头后仰困难，声门裂位置高难以窥视，致使气管插管困难。可采用纤维气管镜或清醒气管内插管。
5、因V/Q的失调、体位对肺容量的影响，甚易发生低氧血症。因此无论采用何种麻醉方法，麻醉期间均应吸氧。控制呼吸时吸入氧浓度不得低于50%。
6、对挥发性麻醉药的代谢较多，有报道吸入1MAC的安氟醚，肥胖者血内氟离子浓度可较非肥胖者高60%，可能为肝、肾易受损害的原因之一。异氟醚则优于安氟醚及氟烷。
7、监测：肥胖者以袖带测量血压不仅有困难，而且采用普通人之袖带所测读数亦偏高2.67-4.00kPa(20-30mmHg),复杂手术应采用直接测压。SpO2对术前已有低氧血症者甚为重要。全麻病人应常规监测ETCO2，必要时进行动脉血气分析。神经刺激器监测神经肌肉阻滞的程度，指导肌松药的使用。
8、肥胖者脱水及低血容量之程度甚难以估计，加之病人耐受快速补液的能力较差，故对开胸等大手术，应监测CVP。
9、建立通畅的静脉输液通路、及时补充失血量，对于心肺代偿功能已较差的肥胖者甚为重要。
10、拔除气管内导管：对于手术后即拔除气管导管者应严格遵循拔管指征，即病人应清醒、能伸舌、抬头、握拳、TOF≥0.70、吸乞力2.94kPa(30cmH2O)，方可拔管。而对于重度肥胖及有睡眠呼吸暂停者，应尽量避免术后即刻拔管。
五、麻醉后
1、持续吸40％的氧气，并监测SpO2。
2、术后48小时内硬膜外阻滞镇痛，对改善肺通气功能甚为有益。
3、鼓励病人咳嗽、翻身、早下地活动。

蓝色郁金香1999

对于肥胖病人的全麻后拔管，的确得非常小心谨慎！

术毕即使看起来已经醒过来的，在回到病房没有刺激的情况下很可能又会呼呼深睡导致舌后坠引起呼吸意外的发生，所以，还是建议此类病人还是晚拔管为妙，直到体内麻醉药物彻底代谢后才是安全的！拔管后最好还是观察几分钟，如果还是有呼吸道部分堵塞的表现时，可以放置鼻咽或口咽通气管。

kolo

2楼说得对，肥胖病人容易舌后坠，而在病房只能监测SPO2不能及时发现CO2蓄积，很容易发生危险，而且一般的通气道无法满足肥胖病人的要求。

小麻将123

带管回icu是最好的，插管前与插管后只要麻醉都非常凶险。