【精华】全方位了解中心静脉穿刺置管术！

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一　何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。如图

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4　锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度：刚才讲述了穿刺体位的重要性，同样选择穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度同样重要。我们的目的是穿刺成功率要高，尽可能地避免穿刺的并发症的发生。锁骨下静脉穿刺点的选择：教材上说此点是锁骨中点侧方1cm，我的经验是中点的外则方主尽可能离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖所到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。

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顺导丝插入中心静脉导管，长度为15cm之刻度。 如果不能确定是动脉或是静脉时，可以放开一侧导管，观察水面的流动，如果向外涌血说明是动脉，如果水面向内缩时说明是静脉，因为动脉压力高，而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低，水面是向心脏方向回缩的。注意别让气体进入就行。

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这是一名外科医生写的文章，对我们麻醉医生很有借鉴意义，也谈点个人看法：

1.成人一般穿刺不算困难,对小儿来说,体位问题就显得尤为重要,如作者所说,一般垫子要垫到肩胛骨下面,将肩部完全舒展开,头部不能太偏向左侧,否则小儿静脉容易被动脉所掩盖。
2.我的习惯是先颈内,从上至下,然后是锁骨下,最后考虑股静脉.锁骨下静脉位置固定,相对好穿,但也存在到上腔静脉率较低,有时测中心静脉压不准,还有在开胸手术时撑开胸骨容易夹闭导管.小儿颈内穿刺困难较多,我一般选择锁骨下,成人大多选择颈内。当然外科穿刺为了方便护理和固定，更多选择锁骨下。
3.颈内穿刺我一般不定位穿刺点,摸着动脉搏动稍偏外侧进针即可,针尖指向右乳头.成人偏外距离稍大,而小儿则要贴着动脉搏动穿刺。
4.中心静脉穿刺中必须严密监测生命体征,穿刺中出现脱管,气管导管打折,导丝太深进入右房导致频发室早多有发生.一定小心。
5.个人对作者不主张在手术间穿刺的看法有不同意见,在手术间麻醉后穿刺对病人安全更有保障,对有经验的麻醉医生来说,穿刺出现血气胸的几率是很低的,如果细心一般也是可以发现的.而在病房穿刺,则受干扰因素较多,且万一出现其他危险情况抢救起来也比较困难。

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附论坛动静脉穿刺操作视频汇总：

一、中心静脉穿刺操作视频：

1、锁骨下静脉穿刺(西南医院)

2、颈内中心静脉穿刺术(新英格兰杂志)

3、“三中点”锁骨下V穿刺法(304医院)

4、中心静脉穿刺置管(国外)

5、超声引导颈内静脉穿刺(国外)

6、中心静脉穿刺教程(国外)

7、锁骨下中心静脉穿刺术(新英格兰杂志)

8、深静脉穿刺术(上海瑞金医院)

9、国外中心静脉穿刺FLASH演示

10、中心静脉压测定方法(视听教材)

11、超声引导中心静脉置管(国外)

二、静脉穿刺操作视频：

1.股静脉穿刺(新英格兰杂志)

2.超声引导下外周静脉穿刺(米勒麻醉学光盘)

3.股静脉穿刺(西南医院)

三、动脉穿刺操作视频：

1.动脉穿刺及监测(西南医院)

2.动脉穿刺(南方医院)

3.动脉血气抽取(动画)

4.NEJM经典的挠动脉置管录像(国外)

魔术老羊

非常好的视频和图像资料，很有意义！！！！！！

roselei

我们实习的医院一般颈内静脉置管的长度男性13-15cm,女性12-13cm，一般不超过15，特别高的病人除外。

神Goddy

那天老板和我讲了穿刺的注意事项，提及一个问题：
就是依据病人头偏的角度选择你进针的角度，讲的是颈内静脉前路的穿刺，头偏的越厉害，进针朝外侧的角度就要大一点，否则就小一点，建议适度将头偏向外侧，30度，不建议太偏。
现在有超声定位下穿刺了，准确性高了，但需要设备和熟练的技术，不然操作起来更麻烦。

daxiong540

其实上面的深度好象有点问题.一般颈内到心脏的距离是15_20的.实际操作中一般是15左右.以防导丝把心脏穿损伤.锁骨下穿刺也是这样的.如果按上面说的30的话.我怕早不知穿到哪去了.:)

jxsrmyy

我讲一点小经验，就是穿刺“干针”进针---即注射器里不带生理盐水，这样回抽的血液因为没有生理盐水稀释而改变颜色。这样比较容易区别暗红色的静脉血、鲜红的动脉血。大家不要见笑。

阿von

我在一个小医院，穿刺例数不多。多用颈内静脉，锁骨下也用过，成功率不高。个人感觉颈内穿刺比较安全，就算穿到动脉，多压迫一会也没有问题，而锁骨下就不同了，穿到动脉无法压迫，很危险！！！我们这儿有一家三甲医院曾经因为穿到锁骨下动脉而引起病人死亡。当然很熟练的话就另当别论了:loveliness:

阿von

就在昨天我又反复学习了锁骨下穿刺后，连着穿了两个病人，一例成功，一例穿到动脉，最后还是改颈内才成功。今天一天心里都不踏实，看了病人好几次，现在才算放下心来。:L :L

阿von

原帖由 jxsrmyy 于 2008-9-29 17:56 发表

                               
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我讲一点小经验，就是穿刺“干针”进针---即注射器里不带生理盐水，这样回抽的血液因为没有生理盐水稀释而改变颜色。这样比较容易区别暗红色的静脉血、鲜红的动脉血。大家不要见笑。

个人感觉还是有用，尤其是全麻后病人吸纯氧，静脉血也比较红，需要仔细！:$
谢谢你的经验，下次我也试试！！！;P ;P

阿von

原帖由 dd8d 于 2008-9-29 07:17 发表

                               
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我们一般穿颈内V,毕竟并发症少。但是锁骨下V好穿。

我习惯颈内，所以感觉颈内好穿！锁骨下试过几次，成功率不高！！！:$ :$

阿von

想问一下楼主，一般在做锁骨下穿刺时，右臂的位置放在哪儿比较好？
每次我在过锁骨时总是感到锁骨和第一肋之间的间隙太小，过起来很费劲！！！:$ :$