【精华】全方位了解中心静脉穿刺置管术！

tengtong8083

学习了，受益匪浅。请老师们指导颈内的穿刺进针点，最好有彩图。谢谢了。

tengtong8083

怎样才能最快成为高级会员呢？谢谢！

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个人对作者不主张在手术间穿刺的看法有不同意见,在手术间麻醉后穿刺对病人安全更有保障,对有经验的麻醉医生来说,穿刺出现血气胸的几率是很低的,如果细心一般也是可以发现的.而在病房穿刺,则受干扰因素较多,且万一出现其他危险情况抢救起来也比较困难。在手术间穿刺体位好摆设，高度可调。容易成功。

qiutian

很好哦,谢谢了啊辛苦你收集了啊

shidawei

多掌握一些穿刺技术

xzhqzzhsh

感谢楼主分享 太全面了~

wyboai

中心静脉穿刺应用广泛,在穿刺过程中常常遇到各种问题,需要术者技术熟练,认真观察,仔细分析才能顺利完成穿刺。患者的神智、生命体征、体质与体位病人常常神智不清而不能配合术者完成穿刺，有时由于穿刺时的疼痛刺激而身体活动，导致穿刺无法继续进行甚至造成危险，需要根据病人的临床情况适当应用镇静药物。患者心率快血压低，脉搏细弱，有效血容量不足，若病人肥胖，由于有效血容量不足，颈内静脉压力低，血管充盈差导致穿刺困难，需要根据病人情况选择首先稳定生命体征还是尽早建立中心静脉液体复苏。
        病人肥胖，特殊体质，造成穿刺点定位困难和血管结构、位置异常，进针后穿不到静脉，需要根据以往经验认真观察,仔细分析才能顺利完成穿刺，必要时可请相关科室会诊协助完成。病人由于体位不当，造成穿刺困难。
锁骨下静脉穿刺置管 术者位于穿刺侧床边进行操作，病人去枕平卧,上肢平放于体侧,头转向对侧, 肩背部垫高,使穿刺侧肩关节尽量下垂。
        颈内静脉穿刺置管 术者位于患者头顶床头进行操作，患者去枕平卧,上肢平放于体侧,头转向对侧。
穿刺技巧　右侧拇指、食指握穿刺针，锁骨下静脉穿刺 穿刺针紧贴锁骨下缘指向第一、二环状软骨,注意使针尖开口指向心脏,穿刺针与胸廓夹角一般在15－30度，进针深度3-6cm，个体差异显著。
        颈内静脉穿刺 穿刺针尖指向同侧乳头，针与颈部夹角一般为30－40度，进针深度2-3cm，个体差异显著。
边进针边回抽。有落空感（有时不明显）并拌暗红色静脉回血，提示穿刺成功，进针后切忌随意改变穿刺方向和深度，可用肝素盐水反复冲几次，确定通畅后，右手固定穿刺针，左手置入导丝。穿刺时常有血液自针端涌出，要及时用左手堵住回血；置入导管后用肝素盐水冲洗管路时要随时堵住导管末端，防止空气进入。
        误入动脉回血鲜红色,压力高喷射状涌出。患者在低氧血症,低血压和中心静脉增高的时候,从颜色和压力上判断是否误入动脉很困难。将静脉输液与穿刺针连接，高于病人，开放液体，液体下流通畅为静脉；若液体回流并有液柱波动则为动脉。误入动脉后立即拔除穿刺针，压迫穿刺点至少10分钟。 穿刺针成功回血，但导丝或导管进入困难。
        除外导丝、导管本身因素，打折或弯曲；锁骨下静脉穿刺时，导丝前端弯曲部分要顺着血管走行方向进入，穿刺针尖开口指向心脏。
        穿刺过深，穿刺针穿透血管，甚至造成动静脉漏，导丝置入时进入血管外。
        穿刺点离锁骨与第二肋夹角过近，导致导丝或导管卡在锁骨与第二肋夹角处无法进入。
        导丝前端弯曲部分未向着颈内静脉方向进入或穿刺针尖开口未指向心脏，造成导丝或导管拐入颈内静脉、贴壁、打折而进入困难。
        穿刺针进入静脉过浅，导致穿刺针针孔一半穿过血管内膜在血管内，一半在血管外，导丝置入时进入血管外。
        穿刺针与血管形成的拐角过大,导丝或导管顶在血管壁上而无法进入。
        临床对策：轻微改变穿刺针或导丝方向，调整至最佳角度，适当进退，确保动作轻柔，可顺利进入，若导丝严重打折弯曲，可使用导丝另一端；也可更换穿刺点重新穿刺，注意要适当压迫避免出现血肿（退出导丝时要动作轻柔，我们曾遇到一例患者，退出导丝时困难，导致导丝前端被穿刺针头卡住，险些离断脱落入血管内）；如果出现血肿，则造成血管的位置改变，穿刺更加困难，常更换其它穿刺部位。
        导管置入后冲洗管路时不通畅，常因导管打折或其前端开口紧贴血管壁所造成，解除打折部位，适当退出同时转动导管后可通畅。
儿童患者的锁骨下静脉穿刺 Eichelberger等报道锁骨下入路是安全的，穿刺点于三角肌沟，与冠状面成一小锐角进针，锁骨下静脉在锁骨与第一肋的沟内，新生儿锁骨下静脉比较靠近头端，因此穿刺方向指向胸骨切迹与下巴连线的中点，大一点的儿童，静脉向头端靠近的少，穿刺方向应在以上中点处向足端稍移一点，这可能与成长发育有关

wyboai

颈
颈内静脉穿刺术
【颈内静脉穿刺术】
精品学习网搜集了颈内静脉穿刺术的图片详解，仅供参考。

颈内静脉穿刺术图（一）
解剖：
颈内静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨后方，汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外渐移向靠内（亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。
穿刺入路：
颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。
1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。
2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一般刺入2～3cm即入颈内静脉。
3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。

        一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。
       多选择右侧颈内静脉：①距上腔静脉较近。
                           ②避免误伤胸导管。
                           ③右侧胸膜顶稍低于左侧。
                           ④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。
  操作步骤：
   1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。
   2、头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。
   3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。
   4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。
   5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。
   6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。





颈内静毗邻解剖：



并发症及预防措施
1．气胸　无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如用锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。又如作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。
2．血胸　在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。
3．液胸　无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点： 　　
⑴ 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。 　　
⑵ 测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。
⑶ 此路输液通畅但抽不出回血。
若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。
4．空气栓塞 穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免。
5．折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。
预防方法：⑴ 劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。⑵ 锁骨下静脉置管并妥善固定，针体应在皮外保持2~3cm并用胶布加固。
6．心肌穿孔 由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8~10cm。
7．感染 引起感染的因素是多方面的:
⑴导管消毒不彻底，
⑵穿刺过程中无菌操作不严格
⑶术后护理不当
⑷导管留置过久。
在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要最长7~10天应该拔除或重新穿刺置管。

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颈内静脉穿刺术有图片的

丹曲洛林

我们导丝一般今二十，还要边进边看心电图，导管一般在13左右

Greeeen1987

谢谢楼主提供的宝贵资料，辛苦拉

wangjianguo73

动脉穿刺及深静脉穿刺都是麻醉科基本操作，其实单凭穿刺来说，一句话，“熟能生巧”，穿刺熟练了就不会刻意去定位穿刺点了。

yang1237

这个资料确实不错，给新手们一个很好的学习条件，学习了！深静脉掌握了感觉特别的爽！

文清宇

谢谢分享，着中国穿刺针比我平时用的要方便点