中心静脉穿刺应用广泛,在穿刺过程中常常遇到各种问题,需要术者技术熟练,认真观察,仔细分析才能顺利完成穿刺。患者的神智、生命体征、体质与体位病人常常神智不清而不能配合术者完成穿刺，有时由于穿刺时的疼痛刺激而身体活动，导致穿刺无法继续进行甚至造成危险，需要根据病人的临床情况适当应用镇静药物。患者心率快血压低，脉搏细弱，有效血容量不足，若病人肥胖，由于有效血容量不足，颈内静脉压力低，血管充盈差导致穿刺困难，需要根据病人情况选择首先稳定生命体征还是尽早建立中心静脉液体复苏。
病人肥胖，特殊体质，造成穿刺点定位困难和血管结构、位置异常，进针后穿不到静脉，需要根据以往经验认真观察,仔细分析才能顺利完成穿刺，必要时可请相关科室会诊协助完成。病人由于体位不当，造成穿刺困难。
锁骨下静脉穿刺置管 术者位于穿刺侧床边进行操作，病人去枕平卧,上肢平放于体侧,头转向对侧, 肩背部垫高,使穿刺侧肩关节尽量下垂。
颈内静脉穿刺置管 术者位于患者头顶床头进行操作，患者去枕平卧,上肢平放于体侧,头转向对侧。
穿刺技巧 右侧拇指、食指握穿刺针，锁骨下静脉穿刺 穿刺针紧贴锁骨下缘指向第一、二环状软骨,注意使针尖开口指向心脏,穿刺针与胸廓夹角一般在15－30度，进针深度3-6cm，个体差异显著。
颈内静脉穿刺 穿刺针尖指向同侧乳头，针与颈部夹角一般为30－40度，进针深度2-3cm，个体差异显著。
边进针边回抽。有落空感（有时不明显）并拌暗红色静脉回血，提示穿刺成功，进针后切忌随意改变穿刺方向和深度，可用肝素盐水反复冲几次，确定通畅后，右手固定穿刺针，左手置入导丝。穿刺时常有血液自针端涌出，要及时用左手堵住回血；置入导管后用肝素盐水冲洗管路时要随时堵住导管末端，防止空气进入。
误入动脉回血鲜红色,压力高喷射状涌出。患者在低氧血症,低血压和中心静脉增高的时候,从颜色和压力上判断是否误入动脉很困难。将静脉输液与穿刺针连接，高于病人，开放液体，液体下流通畅为静脉；若液体回流并有液柱波动则为动脉。误入动脉后立即拔除穿刺针，压迫穿刺点至少10分钟。 穿刺针成功回血，但导丝或导管进入困难。
除外导丝、导管本身因素，打折或弯曲；锁骨下静脉穿刺时，导丝前端弯曲部分要顺着血管走行方向进入，穿刺针尖开口指向心脏。
穿刺过深，穿刺针穿透血管，甚至造成动静脉漏，导丝置入时进入血管外。
穿刺点离锁骨与第二肋夹角过近，导致导丝或导管卡在锁骨与第二肋夹角处无法进入。
导丝前端弯曲部分未向着颈内静脉方向进入或穿刺针尖开口未指向心脏，造成导丝或导管拐入颈内静脉、贴壁、打折而进入困难。
穿刺针进入静脉过浅，导致穿刺针针孔一半穿过血管内膜在血管内，一半在血管外，导丝置入时进入血管外。
穿刺针与血管形成的拐角过大,导丝或导管顶在血管壁上而无法进入。
临床对策：轻微改变穿刺针或导丝方向，调整至最佳角度，适当进退，确保动作轻柔，可顺利进入，若导丝严重打折弯曲，可使用导丝另一端；也可更换穿刺点重新穿刺，注意要适当压迫避免出现血肿（退出导丝时要动作轻柔，我们曾遇到一例患者，退出导丝时困难，导致导丝前端被穿刺针头卡住，险些离断脱落入血管内）；如果出现血肿，则造成血管的位置改变，穿刺更加困难，常更换其它穿刺部位。
导管置入后冲洗管路时不通畅，常因导管打折或其前端开口紧贴血管壁所造成，解除打折部位，适当退出同时转动导管后可通畅。
儿童患者的锁骨下静脉穿刺 Eichelberger等报道锁骨下入路是安全的，穿刺点于三角肌沟，与冠状面成一小锐角进针，锁骨下静脉在锁骨与第一肋的沟内，新生儿锁骨下静脉比较靠近头端，因此穿刺方向指向胸骨切迹与下巴连线的中点，大一点的儿童，静脉向头端靠近的少，穿刺方向应在以上中点处向足端稍移一点，这可能与成长发育有关 |
楼主: xyz-cn99
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发表于 2011-4-15 14:11:22
