瑞芬太尼复合丙泊酚血浆靶控输注麻醉用于妇科腹腔镜手术

xsh0128

瑞芬太尼、丙泊酚靶控输注用于妇科腹腔镜手术的临床观察

By-Xsh0128
[摘要]目的：探讨瑞芬太尼复合丙泊酚血浆靶控输注麻醉用于妇科腹腔镜手术的安全性和有效性。方法：选择50例妇科腹腔镜手术患者随机分为瑞芬太尼复合丙泊酚血浆靶控输注组（TCI组）和静吸复合全麻组（G组），每组25例。G组：以咪唑安定0.05 mg.kg-1、阿托品0.01 mg.kg-1、芬太尼4 ug.kg-1、丙泊酚2 mg.kg-1、维库溴胺0.1 mg.kg-1行气管插管，术中持续吸入异氟烷，根据血流动力学调整吸入浓度，术毕停药；TCI组：以咪唑安定0.05mg.kg-1、阿托品0.01 mg.kg-1、设定瑞芬太尼血浆靶浓度3~5 ng.ml-1、丙泊酚3 ug.ml-1，维库溴胺0.1 mg.kg-1行气管插管，术中根据血流动力学调整瑞芬太尼血浆靶浓度，维持丙泊酚血浆靶浓度2-4 ug.ml-1，术毕停药。结果：TCI组血流动力学稳定，苏醒迅速，苏醒质量也优于G组。结论：瑞芬太尼复合丙泊酚血浆靶控输注麻醉可安全、有效地用于妇科腹腔镜手术。
[关键词] 瑞芬太尼；丙泊酚；靶控输注；腹腔镜手术
丙泊酚是一种起效迅速，作用短暂的静脉麻醉药，其靶控输注（TCI）系统已在临床上广泛应用，但因其不具备镇痛作用而在临床应用中受到限制。新合成的阿片类药瑞芬太尼是一种超短效镇痛药，起效迅速，作用时间短，消除快，也适于长时间或反复静脉输注。两者的联合应用是目前全凭静脉麻醉最为理想的搭配方法。本文应用瑞芬太尼复合丙泊酚血浆靶控输注麻醉于妇科腹腔镜手术以观察这种麻醉方法的有效性和安全性，并与常规的静吸复合全麻进行比较，现报道如下。

资料与方法

一般资料：妇科腹腔镜手术患者50例，年龄18-38岁，其中附件包块27例，输卵管妊娠23例。ASA1级，无高血压病史，心肺肝肾检查未发现异常。随机分成瑞芬太尼复合丙泊酚血浆靶控输注组（TCI组）和静吸复合全麻组（G组），每组25例。
麻醉方法：两组病人均不用术前药，入室后接心电图、无创血压、脉搏、氧饱和度仪，开放上肢静脉，麻醉诱导前静滴林格氏液500 ml。TCI组：以咪唑安定0.05mg.kg-1、阿托品0.01 mg.kg-1、设定瑞芬太尼（瑞捷，宜昌人福药业，批号050102）血浆靶浓度3~6 ng.ml-1、丙泊酚（静安，北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号TF185）3 ug.ml-1，意识消失后予维库溴胺0.1 mg.kg-1行气管插管，术中根据血流动力学调整瑞芬太尼血浆靶浓度，维持丙泊酚血浆靶浓度2-4 ug.ml-1，术毕停药。G组：以咪唑安定0.05mg.kg-1、阿托品0.01 mg.kg-1、芬太尼4 ug.kg-1、丙泊酚2 mg.kg-1、维库溴胺0.1 mg.kg-1行气管插管，术中持续吸入异氟烷，根据血流动力学调整吸入浓度，术毕停药。术中机械通气，维持PETCO2在30-40mmHg，如出现心率<50次.分-1，则静注阿托品0.5 mg；如出现收缩压<90 mmHg，则静注麻黄素6 mg，必要时重复给予。瑞芬太尼和丙泊酚的血浆靶控输注系统由北京思路高公司生产，内嵌Marsh和Minto药代动力学参数。
观察指标及监测方法：分别记录两组病人各时间段的平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化；手术结束停药时间、自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、离开恢复室时间。观察拔管后即刻，离开恢复室时，拔管后1小时和拔管后4小时的意识状态。意识状态采用OAAS评分：5分对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4分对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3分仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2分对轻推轻拍有反应，不能分辨其言语；1分指对轻推轻拍无反应、昏睡。术后24小时随访恶心、呕吐、术中知晓等不良反应。
统计学处理：所有数据以均数±标准差（x±s）表示，计量资料比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为有显著性差异。

结果

一般情况比较：两组病人年龄、体重、身高及麻醉时间无显著性差异（p>0.05），详见表1。
血流动力学比较：两组在麻醉诱导时MAP与HR均有降低（p<0.05），但均很短暂，无须处理。G组在气管插管、建立气腹时MAP与HR均明显高于基础值（p<0.05）；而TCI组血流动力学稳定，且与同时段G组相比有显著性差异（p<0.05）见表2.3。
麻醉苏醒情况：自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间和离开恢复室时间TCI组早于G组（p<0.05）见表4。拔管后即刻，离开恢复室时，拔管后1小时OAAS评分TCI组高于G组（p<0.05）见表5。
术后并发症：两组均无术中知晓；TCI组术后有3例恶心，G组有5例恶心，均无呕吐发生，两组比较差异无显著意义；TCI组苏醒时所有患者诉疼痛，而G组无1例主诉疼痛。

讨论

   妇科腹腔镜手术具有安全、简单、损伤小、并发症少、术后恢复快、疼痛轻及疼痛时间短等优点，但因其需要CO2气腹及采用极度头底足高位，对呼吸、循环系统均有很明显的影响，故其麻醉有一定的特殊性。麻醉要求所使用的药物具有起效迅速，作用时间短，体内无蓄积，能有效抑制气管插管和CO2气腹引起的心血管不良反应，以保证术中麻醉平稳，术后麻醉苏醒迅速、彻底。
瑞芬太尼是新合成的“超短效”阿片类药，因结构中含有一酯键而容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解，分布容积小，起效快，清除快，消除半衰期和持续输注半衰期短，长时间输注10min内自主呼吸便可恢复，不影响术后苏醒[1-3]。瑞芬太尼这一药理学特性使得其可通过快速调整输注速度以满足不同的麻醉深度要求，又不会引起苏醒延迟。丙泊酚是一种新型速效静脉麻醉药，作用快，维持时间短，恢复迅速平稳，易于控制[4]。而瑞芬太尼与丙泊酚合用使易于控制的全凭静脉麻醉成为现实，TCI的运用更增加了其可控性，使苏醒更迅速。
廖永宏，王必铭等报道[5，6]，瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于腹腔镜胆囊切除术，患者苏醒迅速，清醒质量高。本文结果也显示，瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注组病人的自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间和离开恢复室时间均明显短于静吸复合全身麻醉组，在拔管后即刻，离开恢复室时，拔管后1小时OAAS评分也高于静吸复合全身麻醉组。这是因为瑞芬太尼、丙泊酚靶控输注半衰期短，术毕停药后血浆浓度很快下降，体内几乎无蓄积；而静吸复合全身麻醉组为达到手术要求的麻醉深度需不断吸入高浓度异氟醚，在手术结束时却很难使体内残余的异氟醚很快地排出，延长了苏醒时间，也降低了苏醒质量。
本研究结果表明，瑞芬太尼复合丙泊酚血浆靶控输注组（TCI组）在行气管内插管和CO2气腹时血流动力学稳定，血压、心率与其基础值相比无显著性差异。而静吸复合全身麻醉组（G组）在行气管内插管和CO2气腹时的MAP、HR明显高于基础值。因此可得出瑞芬太尼复合异丙酚血浆靶控输注更能维持麻醉深度和血流动力学的稳定，抑制应激反应的发生，与文献报道一致[5，6，7]。瑞芬太尼抑制气管插管所引起的应激反应与其降压及镇痛作用有关，是否具有芬太尼样作用，与孤束核及第9、10颅神经核中阿片肽受体有关，有待进一步研究[8]。
   本文结果也显示，瑞芬太尼复合丙泊酚血浆靶控输注在麻醉诱导时可出现一过性的心动过缓和低血压等心血管不良反应，严重时需给予阿托品、麻黄素。术前给予抗胆碱类药物和补足有效循环血容量可以减少瑞芬太尼引起的心动过缓和血压下降。瑞芬太尼的心血管不良反应可能既有中枢神经系统受抑制、中枢介导的迷走兴奋作用，及部分通过兴奋外周神经和心血管系统中的受体作用，具体机制有待进一步研究来阐明[9]。瑞芬太尼复合丙泊酚血浆靶控输注病人在麻醉苏醒时均感到疼痛，与瑞芬太尼在停药后血浆浓度很快下降有关，因此，在临床应用瑞芬太尼静脉麻醉时应在停药前及时给予必要的镇痛措施，如曲马多、少量芬太尼等。
   综上所诉，瑞芬太尼复合丙泊酚血浆靶控输注麻醉具有苏醒迅速，清醒质量高，术中血流动力学稳定，适合妇科腹腔镜手术。但也有一定的不足，需预防麻醉诱导时出现的心动过缓和低血压等心血管不良反应，在停药前应及时给予必要的镇痛措施。

参考文献

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2、Glass PSA，Gan TJ, Howell
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4、盛卓人.主编.实用临床麻醉学.第三版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996.271.
5、廖永宏，吴钢明，唐显玲.瑞芬太尼在腹腔镜手术中的应用.四川医学，2005，26：752-753.
6、王必铭，王益兵，许新友. 瑞芬太尼复合异丙酚靶控静脉麻醉与静吸复合全麻用于腹腔镜胆囊切除术的比较.现代医药卫生，2005，21：2749-2750.
7、曾玲双，王学斌，李忠田，等.雷米芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉的临床应用.临床麻醉学杂志，2005，21：222.
8、高秀江,张志辉,毛瑞芳,等.瑞芬太尼与芬太尼对腹部手术患者全麻诱导期血液动力学的影响.中华麻醉学杂志,2005,25:149-150.
9、林鹏焘，邓硕曾，刘进.瑞芬太尼的心血管作用研究进展.国外医学麻醉学与复苏分册，2005，26：349-350.

表1两组病人的一般情况（x±s）

组别	年龄（岁）	体重（㎏）	身高（㎝）	麻醉时间（分钟）
TCI组（n=24）	29±5	53±4	156±6	45±7
G组(n=26)	31±5	52±6	154±7	47±6

表2两组病人各时间段MAP的变化（x±s）

时间段	TCI组（mmHg）	G组（mmHg）
诱导前（基础）	81.5±9.8	80.9±9.6
诱导后（即插管前）	68.4±11.2	73.1±10.6
气管插管时	79.8±12.8*	99.2±13.1△
气管插管后2分钟	75.6±10.3	91.3±11.3
建立CO2气腹时	83.6±13.2*	101±12.9△
CO2气腹10分钟时	82.3±10.5	83.5±11.5
停药时	83.2±11.4	82.6±10.8
自主呼吸恢复时	83.9±11.1	81.9±10.6
呼之睁眼时	85.3±11.7	83.8±12.1
拔管时	86.5±12.6	85.1±12.7
离开恢复室时	82.8±10.8	81.2±10.5

*p<0.05 TCI组与G组比较；△p<0.05 G组与基础值比较。

1001

楼主论文写作方面基本功很扎实。简明扼要，文笔流畅，思路清楚。
此文已发表，为了进一步提高学习，有几个处想和楼主探讨一下：
1　应该是瑞芬复合丙泊酚，还是丙泊酚复合瑞芬。
2　临床上，诱导常加用咪唑安定。做为科研而言，为了减少干扰因素，术前用药都会算略，与研究目的无关的咪唑安定是否有用的必要
3　考查一种方法的安定性，为何观察指标中省略SPO2
4　论文书写方面有些斟酌之处，此处只说本人与楼主兴趣一致之处：“瑞芬太尼和丙泊酚的血浆靶控输注系统由北京思路高公司生产，内嵌Marsh和Minto药代动力学参数”，最好写成Minto和Marsh。

[ 本帖最后由 1001 于 2008-11-4 22:33 编辑 ]

1001

1.主要的原理和概念
2.实（试）验条件，尤其是未控制和有欠缺者更应说明
3.本研究的结果提示的论点
4.和他人研究结果之异同，突出新发现，新发明
5.解释因果关系，说明偶然性和必然性
6.尚未定论之处，相反的理论
7.急需研究的方向与问题

　　　　　　　　　　　摘自彭云水《医学论文的有关规范要求》

[ 本帖最后由 1001 于 2008-11-5 21:41 编辑 ]

xsh0128

非常感谢你的关注！我的主要任务是临床工作，比较务实不喜欢“虚”，对科研或写作方面很缺乏。这篇论文是应同事之邀而合作的，有许多地方需要斟酌。至于你提到“应该是瑞芬复合丙泊酚，还是丙泊酚复合瑞芬。”显然是丙泊酚复合瑞芬更合理，但我不觉得非常重要。咪唑安定的应用对结果的分析的确有影响，但我不喜欢因为科研的严谨而轻易增加病人的后遗症或潜在后遗症。SPO2的观察在临床上并没多大意义，你可以想像一下，在面罩吸氧情况下SPO2回低于９５％吗？１００１朋友，不知我的回答你是否满意，如有不妥之处望你见谅！我想你一定有很高的科研和科研写作能力，希望以后能有机会向你请教，你可要多多指教哦．