【精华】困难插管的【真正困难】在那里？

huzipf · 发表于 2008-8-26 23:08:56

真是太精彩了，谢谢楼主，我笑纳了

dupeng · 发表于 2008-8-27 20:25:26

原帖由 魔术老羊 于 2008-7-2 22:13 发表

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困难气道的急诊处理上环甲膜穿刺在书上好像是必须的，不知在工作中麻醉同行做得多不多，也不知效果如何？但我测试过，用18G的硬膜外穿刺针，你衔在嘴里用力往外吹起，那气流太小，压力很大，根本没有通气的效果，如果 ...

和11楼的战友有同感
个人经验，紧急情况时，尤其是在面罩加压给氧几乎无效时，可用尖刀直接切开环甲膜置入4~6号气管导管，比常规位置进行气管切开置管快，成功率高，速度快，容易操作

msabing · 发表于 2008-9-3 16:37:36

我刚参加工作不久，那时无麻醉科，仅俺一人，晚上没事在外科玩，碰到一例，因打架被人抓了喉咙，送到医院时，一眼就能看出是喉痉挛，情急之下直送手术室（不远20米），面罩给氧，静推司可林100mg，气管插管，适当镇静之后由外科医生气管切开，抢救过来了，当时病人家属“通”的一声就给俺跪下来了，还要给俺钱（才50元，96年那时俺200元一个月），当然没要，有挽救一个病人的生命的自豪感就够了
和楼主同感，环甲膜穿刺针，确实会通气不足，假想过用吸氧管对准针口，象高频呼吸机一样给氧，现在不是有一种环甲膜专用的气管套管吗，切开皮肤，直接钻进去，拔出管芯，就可通气了

[ 本帖最后由 msabing 于 2008-9-3 16:42 编辑 ]

wyx267 · 发表于 2008-9-3 20:23:06

苦联杀敌本领,其实在临床工作中真正的困难插管只占少数,可为什么在临床麻醉中我们会遇到比较多的困难气道呢?
在新的临床麻醉气道评估中,对于评定已经有了新的定论
插管困难时，病人的安危取决于麻醉者运用面罩通气技术的水平，以及病人的具体情况。无面罩通气禁忌，且操作者善于面罩通气技术，插管失败仅只引起轻微损伤，经改变麻醉方案或暂停手术即可解决；相反，如果有面罩通气禁忌，或施行面罩通气无效时，病人可迅速面临低氧血症和高碳酸血症危险，严重者可引起麻醉死亡。
据国外资料统计，气管插管失败率为5~35例/10,000例；插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.01~2.0例/10,000例；全身麻醉期间因通气失败而引起心跳骤停的发生率为50%~75%。因此，对气管插管病例必须备妥一些能保证暂时通气的紧急措施，包括经环甲膜穿刺气管内高频喷射通气、经皮环甲膜切开术、手术切开环甲膜或气管造口术，以及逆行气管内插管术等。其中经皮环甲膜切开术比紧急气管造口术更为容易和安全。
气管插管困难和失败的原因
气管内插管困难和失败的原因可从三方面去分析：①病人气道先天性解剖异常；②病人气道后天性病理异常；③麻醉者操作技术不恰当或错误。临床上将气道先天性或后天性异常引起的气管插管失败病例，统称为“气管插管困难症”病人（简称“困难插管”病例）。气管内插管的操作多数是在直视声门下进行，绝大多数插管失败是由于不能见到声门引起。为此，施行气管内插管必须首先建立从口至声门的直视线，即应先将气道的口至咽、咽至喉头、喉头至气管的三条轴线调整为一条轴线，其间由于插管操作不正确，喉镜显露声门不恰当、气管插管操作不能在直视声门下进行，以及在插管困难情况下不能维护有效呼吸交换量等问题，同样是造成插管失败的主要原因。据统计，因气道先天性或后天性异常导致气管插管失败的发生率为1:2303；因插管技术操作不恰当或错误，导致插管期严重缺氧和CO2蓄积，并继发心室纤颤或心跳骤停脑缺氧死亡者，可占麻醉死亡总例数的30%。
插管困难的预测方法
麻醉前访视重点内容之一是检查病人气道的通畅情况，客观评估气管插管的难易程度，预测其困难所在。这是避免插管困难或插管严重意外的最主要方法。预测和估计气道现状的检查方法有以下几类：
（一）一般视诊
根据先天性或后天性气道异常的常见病因，对气道是否异常、是否会引起气管插管操作困难等问题，进行有次序的视诊检查，以便获得初步印象。
（二）张口度
张口度是指病人最大的张口程度，即上下门齿之间的距离。正常距离介于3.5～5.6 cm；如果小于3 cm，提示插管可能遇到困难；小于1.5 cm，提示无法施行直接喉镜显露声门。
舌与咽部的关系
Mallampati等指出，舌体的大小及其基底部的宽窄可视作为一种简单预测困难插管病例的有用指标。（图35-20）。嘱病人伸舌即可观察到舌体积的大小及其基底部的宽窄；再观察两侧襞裂柱和悬雍垂。若看不到两侧襞裂柱和悬雍垂，提示用喉镜窥视往往也无法看到喉头，该病人则极可能是困难插管病例。另一种预测舌与咽部关系的方法是超声扫描检查，对喉和声带毫无创伤。
检查方法：让病人取正坐位姿式，头居正中位，检查者的视线与口处于同一水平位，嘱病人尽量张口并伸舌，并嘱病人发“啊”声，然后直接观察咽部结构及舌体遮住咽部的程度，一般可分为4级：
Ⅰ级舌咽关系：清楚看见软腭、腭弓和悬雍垂。
Ⅱ级舌咽关系：可见软腭和腭弓，而悬雍垂被舌根部分遮住。
Ⅲ级舌咽关系：仅能见到软腭，而腭弓和悬雍垂全被舌根遮住。
Ⅳ级舌咽关系：完全看不到软腭等结构。
其中Ⅰ级病人的气道通畅程度为99～100%；Ⅱ级病人的气道通畅或部分通畅者占90%，其中约10%病人存在气道异常。一般Ⅰ、Ⅱ级舌咽关系的病人，其气管插管多数无困难。Ⅲ、Ⅳ级病人多数存在气道异常或完全不通畅，插管容易遇到困难，甚至失败。
此项检查方法简单、无创，但可因病人发”啊“声，或拱起舌背，或检查者视线的方向不正确而影响检查结果，故不完全可靠，但至少可预测出50%的插管困难病例。
（三）寰枕关节伸展度
检查方法：病人取坐位，头取垂直正位并稍向前，张大口，保持上齿的咬合面与地面平行，然后让病人慢慢尽量仰头，此时寰枕关节的伸展达到最大程度，用量角器测量上齿咬合面与地平面之间的旋转角度，根据所测得的角度予以4级分级：
Ⅰ级伸展度：上齿咬合面与地平面的旋转角在35度以上，提示寰枕关节伸展度正常。
Ⅱ级伸展度：旋转角度减小1／3(呈20～25度)。
Ⅲ级伸展度：旋转角度减小2／3(呈10～12度)。
Ⅳ级伸展度：旋转角度仅在10度以内。
其中Ⅰ级病人的口、咽和喉三条轴线容易达到一条轴线，舌根不遮住咽部，喉镜上提舌根所需的用力也小，99%以上病人插管无困难；Ⅱ级病人插管困难者占5%；Ⅲ级病人插管困难者估计在20%以上；Ⅳ级病人插管困难的可能性为50～95%。
（四）颏甲间距
检查方法：嘱病人颈部取充分后仰位，测定下颏尖至甲状软骨切迹上缘的距离(称甲颏间距)，据此间距可预测插管的难易度：①大于6.5 cm者，插管一般无困难；②6～6.5 cm者，插管可能遇到困难；③小于6 cm者，插管遇到困难的机会大增。
（五）下颌骨水平支长度
测量下颌角至颏尖正中线的距离，长于9 cm者插管多无困难；短于9 cm 者插管困难的发生率增高。（六）颈部后仰度
病人取坐位，嘱病人尽量后仰头部，测量上门齿前端与身体纵轴线相交的角度。正常值为90 度以上；小于80度者，提示颈部后仰受限，插管可能遇到困难。
直接喉镜显露喉头的情况
用直接喉镜显露喉头，一般有以下4级气道情况，可用作评估插管难易程度的依据：
Ⅰ级气道：可看到整个喉头结构，包括会厌、声带和声门前联合等。
Ⅱ级气道：声门被会厌部分阻挡，仅能看到声门后1／2或1／3部位的结构。
Ⅲ级气道：只能看到会厌，无法看见喉腔结构。
Ⅳ级气道：只能看到咽后壁，无法看到会厌。
其中Ⅰ级气道病人，插管一般无困难；Ⅱ级气道者，插管可遇到困难，但一般尚能成功；Ⅲ～Ⅳ级气道者，插管可能会遇到很大的困难。
（七）喉结过高
喉头位于颈椎3~6椎之间，深处于舌根下的偏前方（图35-21）。有时从颈前部看，喉结的位置特别高且往前突，于颈短粗或极度肥胖病人容易见到。“高喉结”是困难插管病例，在应用喉镜窥视时，表现口咽轴与喉腔轴呈相对垂直的角度，无法调整为一个轴线水平，因此，显露会厌往往特别困难，甚至根本看不到会厌。遇此情况，需要借助特殊器械（如气管导引器、喉镜片前端弯度能够调节的特殊喉镜，或纤维光束喉镜等）来完成气管插管。
插管困难病人的插管方法选择
（一）选择原则
1. 对术前估计插管困难，或无插管成功把握的病例，应常规选用清醒插管，即在保留自主呼吸和上呼吸道肌张力不减退的状态下插管，切忌轻易施行静脉快速诱导插管。
2. 如果术前未知存在插管困难，而病人又已接受全麻诱导、处于无自主呼吸状态的病例，则需在面罩通气保持良好通气的前提下，让病人苏醒并自主呼吸恢复以后，再酌情考虑清醒插管。
（二）普通喉镜清醒插管
需要在完善的表面麻醉下进行，适用于多数插管困难病人，要求技术熟练，同时可酌用适量镇静药(如氟芬合剂)，以减轻病人痛苦，但用镇静药的前提是必须保留病人意识清醒，无呼吸抑制。
（三）纤维光束气管镜(FOB)或纤维光束喉镜(FOL)清醒插管
利用纤支镜插管，允许病人保持自然头位，损伤小、费时少、刺激轻等优点，是处理预测插管困难病例的较好方法。具体适应证为：①预测插管困难者；②另时遇到插管困难时；③颈部后仰困难者；④颅底骨折和／或颈椎不稳定型骨折者；⑤椎动脉严重供血不足者；⑥牙齿残缺不全、松动或脆裂者。本法尤其适用于口咽部干燥无血、非紧急情况的插管。如果口咽腔存在明显出血或分泌物众多，因显露不清楚，插管的成功率同样下降。
（四）纤维光束可塑芯喉镜清醒插管
本喉镜具有一种短、硬、细、冷光源，带目镜的特殊镜干，前端具有弯曲成L型的可塑性和变弯曲度特性，特别适用于口咽部肿瘤、喉结过高、会厌宽阔肥厚、颈椎固定或颈椎不稳定病变的插管。先将气管导管套在镜干上，其前端露出镜干前端0.5～1.0 cm。在目镜观察到会厌后，调节镜干前端的弯曲度，利用导管的顶端挑起会厌，并推进导管进入声门。本法的特点是镜干前端不直接接触会厌。
（五）逆行引导清醒插管
在表面麻醉下穿刺环甲膜，插入细长导引钢丝(可借用前端有弹性的心导管导引钢丝)，逆行经声门引出至口腔(或鼻腔)，然后套入气管导管，沿导引丝将气管导管插过声门进入气管。在导引丝牵引过程中可能损伤环甲膜，或引起声音嘶哑、出血、血肿、皮下气肿、纵膈血气肿等并发症。为避免此类并发症，可改经“环气管膜”穿刺(即环状软骨与第二气管环之间的间隙)。本法适用于颌面创伤、颈椎固定、颞颌关节强直、牙关紧闭等插管困难症，不需要特殊设备，可经口或经鼻插管，但需要有完善的喉头表面麻醉，更需要有轻柔的手法和一定的技巧。
（六）光束引导管插管
光束引导管是一根前端附有光源、整体可弯曲塑形的光束管。使用本引导管插管前，需保持室内环境黑暗。病人取平仰卧、头轻度后仰，将气管导管套于光束引导管，先将光束管经口往喉头方向推进，同时观察颈部环甲膜部位皮肤上的透亮度，当清楚看到光亮时，提示光束的前端已处于进入气管腔的位置，即可将气管导管顺沿光束管推进入气管。
（七）经鼻(经口)盲探气管插管
上述方法都需要有一定的设备，本法则无需特殊设备，最适用于张口困难施行经鼻盲探插管的病人，具体方法详见前述。
（八）经口盲探气管插管
可在头颈自然位下，术者左手食指经口探触会厌游离缘，藉以完成引导插管，最适用于颈椎骨折损伤或颈项强直病人。气管导管插入声门的主要依据是倾听呼吸气流声响，如果在气管导管腔内插入呼气末CO2监测探头，则更有助于判断导管插过声门。
（九）气管切开插管
对巨舌症；喉肿瘤、狭窄、移位、脓肿；上呼吸道巨大脓肿；气管食管上段破裂、腐蚀或穿孔等病人，气管切开插管是首选方法。此外，对以上插管方法均告失败的病例，最后都可采用本法插管。
（十）硬质支气管镜明视引导插管
适用于上呼吸道狭窄或气管受压的病人。先将气管导管套在细号硬质支气管镜上，然后利用硬质支气管镜观察气管狭窄的部位，并将气管导管顺气管越过狭窄或受压部位，然后退出支气管镜。
（十一）手术干预插管
主要用于口、颌、颈部烧伤晚期疤痕挛缩的病人，先在局麻下横断颈部疤痕，或再将裂靠扩大，然后再按常规施行明视气管内插管。

四、插管困难病人的专门处理
（一）对术前预测插管困难病人的处理：常规按清醒插管处理，插管方法根据病情而定。清醒插管既费时、费力，病人也非常痛苦，但仍应坚持采用；
（二）欲做到顺利完成清醒插管，关键在于：①让病人有充分的思想准备，对清醒插管的重要性有足够的认识，以求病人充分安静、合作和全身肌肉松弛；②咽喉气管粘膜表面麻醉必须全面、完善，但又要严防局麻麻药逾量中毒；③喉镜显露及插管操作的手法需尽量轻柔、正确和迅速；4插管全程需常规监测心电图、血压、SpO2和PetCO2；⑤插管成功后，必须及时证实导管确实在气管内，迅速排除误入食管的错误，同时要避免导管插入过深或过浅，妥加固定，以防滑出声门或深入一侧总支气管。
（三）对已经进入静脉快速诱导状态而又遇到插管困难病人的处理：在全麻诱导后因反复试行插管而屡遭失败时，往往缺氧严重，情况危急；又因咽喉软组织创伤，咽腔积留较多血性分泌物使视野模糊不清，喉头出现创伤性水肿使喉头的显露更不清楚。此时，原则上应终止插管，改期手术，并做好善后处理，同时严密监测ECG、血压、SpO2和Pet CO2，随时了解缺氧、CO2蓄积情况，做好心肺复苏准备。善后处理包括：①用面罩维持人工通气，保持呼吸道通畅，等待自主呼吸完全恢复正常，监护病人直至完全苏醒。对采用非去极化肌松药者，需酌情使用新斯的明以拮抗残余肌松作用。对胃胀气者，需安置胃管减压；②如果面罩通气无法保证有效通气，缺氧无改善者，心跳骤停的发生率极高，必须果断采取紧急措施：首先插入口咽通气道，或鼻咽通气道，再试用面罩通气；如果仍然无效，可酌情选用下列紧急措施：插入喉罩(Laryngomask)施行手法或机械通气；或经环甲膜穿刺施行气管内喷射通气(详见下文)。因此，对气管插管困难病人，事先均需常规备妥上述相应的急救器械和设备，做到随取即用。
(四)对全麻诱导下插管困难，而手术又必须继续进行的病人，可试行下列方案之一：
1. 在面罩有效通气下，选用逆行引导插管，同时设法尽快促使自主呼吸恢复。
2. 在喉罩正常通气下，选用下列措施之一：
(1)等待病人恢复自主呼吸，然后考虑清醒插管。
(2)用喉罩代替气管内插管，施行手法或机械通气全麻下手术。
(3)经喉罩试行盲探气管内插管：先置入3号或4号喉罩维持通气，再经喉罩插入内径6.0 mm 的细气管导管，按盲探法将导管插入气管内。
(4)经喉罩将导引探条插入气管，然后顺探条将气管导管引入气管内。
(5)经喉罩将纤维光束支气管镜插入气管，将事先套在纤支镜上的内径6.0 mm气管导管引入气管内。
用上述(3)、(4)或(5)法完成气管内插管后，需将喉罩和气管导管一并妥加固定，然后经气管导管维持机械通气和吸入麻醉直至麻醉结束，先拔出气管导管，继续保留喉罩一段时间以用作通气道，待病人完全清醒以后再拔除喉罩。
3. 经气管穿刺喷射通气：这是一种解除插管困难、纠正严重缺氧的紧急措施，能迅速供氧和提供安全保障。
(1)方法：采用大口径静脉外套管穿刺针(如14G)，取向足30度角经环甲膜穿刺入气管腔，抽得空气后，将外套管推入气管内，退出针芯，然后将喷射通气机输出管与外套管连接以施行喷射通气。此时应能看到胸廓起伏，同时在声门处能听到有气逸出，提示通气有效。
(2)如果不具备喷射通气机条件，可利用普通麻醉机快速充氧钮的气流，与置入气管内的外套管联接，通过间断按压快速充氧钮以施行手法喷射通气。
(3)本法容易并发颈部及纵隔皮下气肿，发生率可达29%，但一般都会自行消除。为防止此类并发症，必须避免穿刺针偏离中线或穿刺过深，否则易因刺伤气管壁而诱发皮下气肿。鉴于本法有此缺点，故只宜短时间使用，一般仅用作紧急措施。

五、插管困难症病人的拔管术
（一）对待插管困难病人的拔管，必须持十分慎重的态度，因拔管后有可能再度出现呼吸困难，而需要再次插管，将会遇到极度困难和导致生命危险。因此，拔管的原则应是：自主呼吸完全恢复，逐步渐进，随时能做到主动控制气道。
（二）在上述拔管原则的前提下，选用下列处理方案之一进行拔管：
1. 首先吸除口、咽、鼻、气管导管和胃管内的分泌物和内容物，吸纯氧2～5 min后，经气管导管先置入喷射导管(或利用有空腔的弹性橡胶导引管代替)，然后放出充气套囊内的气体，在保持喷射通气的情况下，拔出气管导管，如果病人出现呼吸困难，可立即利用喷射导管作引导，再次插入气管导管。
2. 经气管导管置入纤维光束支气管镜，然后将气管导管退至镜干的近端，利用纤支镜的吸引孔进行吸引、供氧或喷射通气，同时观察气管内情况，必要时可重新置入气管导管。
3. 对困难插管病例手术后，必须随访病人2～3天。如有并发症，应继续随访，并会同主管医师一起处理，直至痊愈。

yjcep · 发表于 2008-9-3 22:06:22

今天上午正好碰到一例困难气道病例，好险啊！
患者为5岁男孩，拟全麻下双侧扃桃体摘除术。我选择清醒经鼻插管，结果发现声门暴露不清，插管失管，主任说我把问题搞复杂了，过来把经鼻插的管拔掉，要经口插管，用维库溴胺，我说万一插不进管就坏了，他说没事，面罩控制一下呼吸就行，结果先后两人易手两次插管均失败，用面罩给氧困难，SPO2进行性下降，囗对囗呼吸氧饷和度也维持在50-80%，环甲膜穿刺无效。后来还是一边人工呼吸一边用新斯的明拮抗，直到自主呼吸恢复时给氧下氧饱和度才可达98%以上。后来放弃手术，吸氧观察到患儿基本反射跃，脱氧下氧饱和度才可达98%才送返病房，回到病房患儿苏醒。但整个过程令人心有余悸……

神Goddy · 发表于 2008-9-16 23:09:22

[quote]原帖由 爱你没商量 于 2008-7-2 18:37 发表

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　　用18G的硬膜外穿刺针，你衔在嘴里用力往外吹起，那气流太小，压力很大，根本没有通气的效果。

针对你的这个问题，我可以提供一个方法，你用的是硬膜外穿刺针，一般我们用50ml注射器的针头进行环甲膜穿刺，以前我们也是用嘴吹，现在我们改进了，在针头后接一个20ml的注射器，然后在注射器内插入一个气管导管，导管套囊充气，就可以实施人工通气，或接呼吸机辅助呼吸了，但是维持时间不能太长，可以为你赢得约十分钟的抢救时间，去思考新的方法，也不必你用嘴去吹气了！有机会拍个照片就更好理解了！

神Goddy · 发表于 2008-9-16 23:17:36

还有一个就是大家都在讨论环甲膜穿刺的方法，近期听了两次我们这口腔医院麻醉科主任的讲课，提及经皮扩张气管切开术，使得我们掌握了一个新的处理困难气道的方法，也使得我们不必求着五官科医生来进行气管切开了。技术熟练的麻醉医师，可以在3－4分钟内完成气管切开。有时间编辑一下讲课PPT上传！

jinzifu · 发表于 2009-9-12 21:41:03

喉罩是个好东西。我有一次做胆结石手术诱导后插管插不进去，面罩给氧捏皮球捏不动，情急之下塞进个喉罩解决了问题，后来改了硬膜外做完了手术。幸亏硬膜外效果还不错，要不真得停手术。；

tyh111888 · 发表于 2009-9-21 19:27:36

本帖最后由 tyh111888 于 2009-9-22 08:34 编辑

像上述所有讲的，两、三年（我是现在）都可解决了.
真真困难的是：气管内外严重受压（外伤、肿瘤），被占位或呼吸道烧伤（热，化学），水肿，粘膜脱落的.

杨掌龙 · 发表于 2013-11-25 18:45:41

患者，女，54岁。行腹腔镜胆囊切除术。术前查血糖9.1，尿糖正常。胸部X片无异常。听诊双肺无罗音。其余术前检查均正常。无高血压病史。入室后开放两条上肢静脉一侧输聚明胶肽500ml，一侧输0.9%氯化钠500ml，而后行T8_9硬膜外顺利置管。注2%利多卡因4ML，5分钟测麻醉平面T6-T12.10分钟小壶入咪唑2MG,瑞芬50微克，苯黄顺阿曲库胺5mg。丙泊酚100mg插管顺利，插管后血压80/50毫米汞柱，小壶入麻黄碱10mg，血压100/60毫米汞柱.又过大约5分钟发现双肺布满大水泡音。气道压力高。血压70/40毫米汞柱.大夫碘伏消毒时发现腹壁有像水泡的斑疹。撤手术单后全身丘疹。请各位高手给个诊断，并讲一讲当时应该怎样处理？谢谢！

daived020508 · 发表于 2014-8-14 19:39:42

困难气道，气道困难，术前一定要认真评估气道情况，困难气道一定要做清醒插管，最好叫上上级医生。

652814722 · 发表于 2015-5-26 11:54:22

遇到过几例，但都有惊无险,有一例是小孩插不进去，差点死了，我一辈子都忘不了

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【精华】困难插管的【真正困难】在那里？

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