【精华】困难气道，从一个很傻很天真的病例说起

ae531

我有个亲戚是一个严重的OSAHS患者，做睡眠监测，夜间最低SPO2为55%，有一次他要做一个鼻中隔偏曲矫正加咽部射频消融术，术前他本来想去上海的医院做手术（他家靠近上海），但我没同意，深怕因为困难气道出问题，就让他来我们医院做，我自己上麻醉。关于困难气道，自己也做过一些思考，但是关键时候还是因为特殊关系而犹豫不决——到底要不要做清醒插管。在一个老师的怂恿下，我还是选择了快速诱导插管，在麻醉前，我邀请了两个同事过来帮忙，但是后来总共有6个同事过来看热闹，同时，我做了一些物品准备，Glidescope视频喉镜、口咽通气管、喉罩、视可尼、硬外穿刺包。稍微解释一下，视频喉镜是我最认可的一种工具，可以将患者的Cormack和Lehane分级提高1到2级；口咽通气管可开放上呼吸道；喉罩可开放上呼吸道并通气；视可尼我比较熟悉，有约300例的使用经验；至于硬外穿刺包——为逆行插管做准备，本人有10例左右的逆行插管经验，曾经在10余秒完成逆行插管，挽救一个患者生命。回想起来，觉得当时真是很傻很天真，稍微狠狠心，纤支镜下清醒插管，只要准备一条纤支镜，便可以很从容地完成气管插管，但是当时鬼迷心窍啊，加上在一个比我高年资医生的怂恿，为了舒适，放弃了安全。

在吸纯氧5分钟后开始常规丙泊酚、芬太尼、维库溴铵诱导后，通气困难！加压通气进不去，狂冒汗！帽子都湿透了，颤抖着手摸到口咽通气管塞了进去，嘘！通气勉强可以进行，抬头看监护仪，SPO2最低跌到95%，置入口咽通气管以后维持在95~96%之间，感觉药效差不多了，Glidescope喉镜置入一看，镜下只能看到部分会厌，呈婴儿型，细小卷曲，未见声门，调整镜子后仍未能改善，此时SPO2降92%，退出喉镜，再次置入口咽通气管，面罩加压通气，感觉比第一次稍困难，让同事帮我换一条硬一点的管芯——双腔管那种铝制管芯，SPO2升至95%，再次用Glidescope喉镜暴露，同时按压喉头位置，隐约能够感觉到组织向声门结构移行的意思（那种感觉，你懂的），把导管折成鱼钩状——是真正的鱼钩状，这样才能绕过Glidescope喉镜，够上会厌下的位置，手上传来似是而非的落空感，叫同事拔除管芯，导管往前一弹，进去了！接上呼吸机，猛捏了几把，脸上的汗水已经滴下来。清了几次喉咙才能故作从容地说话。一个并不复杂的病例浪费了不少儿茶酚胺。

关于困难气道，关键是策略，面对不同的患者，需要个体化对待，不能做漫无目的的尝试，更不能无知者无畏。但其实问题也不是很复杂，曾和一个网友开玩笑，如果可以容忍更多的清醒插管和声门下技术（如气管切开、环甲膜穿刺、逆行插管等），困难气道几乎就可以解决了，但在临床上有时麻醉医生并不是很能容忍气管切开。一系列器械的选择，我认为还是有一定的策略的，比如纤支镜用于清醒插管很合适，但对于气道分泌物多或渗血的患者不适合；视频喉镜适合于Mallampati分级高的患者和一些声门上肿物患者；盲探技术（如光棒）适用于开口受限但通气无障碍的患者，当然如果运用得炉火纯青的话也可以用于紧急气道；口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩适用于上呼吸道梗阻托下颌无法缓解的上呼吸道梗阻；食道气管联合导管、声门下技术适用于紧急困难气道和气道严重畸形；联合工具如视频喉镜联合探条、纤支镜等用于Mallampati分级4级和咽喉部畸形的患者等等。思路对了，可能再困难的气道也变得简单，思路错了可能并不复杂的病例都可能陷入险境，因气道问题致死的病例偶尔都能听到的。

以上是原创内容，难免有不恰当的地方，也可能有和权威专家或教科书有出入的地方，当做讲故事吧。

ae531

没人顶，自己顶一下，现在在很多会议上，困难气道经常会占据一个专题，目前在国内很多医院的学科带头人甚至都争相地要把自己科室建设成临床训练基地，但是我始终相信，拥有最合理困难气道思路的人是那些长期在临床打拼的医生，大家在临床上有遇到有意思的困难气道的病例，也拿出来分享一下，共同进步！另外对我帖里面红色字体部分所说的，有不同意见的，请多多指教，谢谢！

hhjking

教科书很笼统，尽信书不如无书。。。。。。

ae531

前几年把弄shikani和光杖，基本上都属盲探技术，曾经有一个体会——你插中或插不中，气道就在那里，不会不存在，外科的很多操作包括我们的椎管内麻醉操作，都是盲探，不都进去了？！但是经过这两年的思考，气道毕竟和其他的不同，短时间内可能发生险情，需要100%的成功率。所以现在反而有点缩手缩脚，虽然那段时间在普通患者身上，使用shikani或光杖95%以上都能一蹴而就，但是对于气道，这个成功率是不够的，尤其是在真正困难气道，盲探技术的成功率势必进一步下降，还是在保留自主呼吸下使用比较靠谱，所以后来我就认为，盲探技术最适宜在那些气道出血或大量分泌物的患者保留自主呼吸下使用。

kkkeee

楼主医院的设备很先进，我这基层医院没这么高级，谢谢分享，学习了

inven

这位同仁，您既然预料到是困难插管，还用维库诱导就有点找死的味道了，总得来说感觉您总结的不错！其实个人感觉这种人不怕插不进就怕托不起面罩啊！

ae531

inven网友批评得很对，这算是一个策略不当侥幸过关积累的经验吧，提出一个问题讨论一下：
当时手头有：Glidescope视频喉镜、口咽通气管、喉罩、视可尼、硬外穿刺包，在快速诱导后通气困难，除了置入口咽通气管之外，还可以用什么方法？在第一次试插管不成功之后呢？

inven

回复 8# ae531


    如果通气困难，还可以鼻咽通气道啊，还有就是叫人，越多越好，大家轮流托面罩！第一次插管如果可视喉镜失败了，就改用纤支镜吧，插管型喉罩也可以试试，实在不行就只能逆插了。

ae531

回复 9# inven


    这个病例在插管前还是准备了预案的，包括提前请同事在边上协助和一系列器械的准备。我想叫人就不用了，旁边已经有6个同事，在麻醉诱导后通气困难的时候，鼻咽通气管和口咽通气管作用几乎一致，鼻咽通气管是否可以在经口插管的时候不需拔掉？所以鼻咽通气管基本不用再讨论，喉罩应该是一个比较好的工具，，通气可能比口咽通气管更好，但是置入稍微费劲一点。如果口咽通气管和喉罩都无法通气，就只能用声门下技术了。在第一次插管不成功后，除了再次置入口咽通气管之外，其实还是有两三招可以用的，这时候在急急忙忙去拿纤支镜是舍本逐末，第一招，还是喉罩，总之在诱导后通气困难或插管困难的时候，一定要想到喉罩，除非患者有喉罩置入困难的因素存在。第二招，视频喉镜加shikani（SOS），shikani也具有纤维镜的功能，联合视频喉镜解决MALLAMPATI 4级的患者是可行的。第三招，逆行插管，有些地方说逆行插管不适合急症气道，但是我不是这么看，我认为逆行插管成功率很高，掌握得好的医生可以在非常短的时间内完成插管，做为声门下技术里面创伤较小的一种方法，还是值得掌握的。

光环二号

逆行插管我就是看过视频。。。楼上说的我也很想实验一下。不过都是没遇到过。
困难的插管我们都是盲探或者用喉罩就完成了。。

snjx8210

1、楼主准备的相当的完善
2、但忘了困难气道最重要的一点：气道评估，试试是否有通气困难。
3、有通气困难的困难气道在处理指南上只有清醒加切开两个选择。
4、我觉得，当时有个鼻咽通气道应比口咽好些吧。
5、诱导选择，维库确实存在问题。
6、所以这类病人，还是清醒的好啊，或选择快速顺序.再或者用七氟醚做做气道评估。

ae531

多谢8210版主的回复，我感觉我们论坛上讨论问题的时候，各位版主的回复还是比较上一些，毕竟版主里面有很多都是高手，很多年轻网友都喜欢看到比较权威的看法的。
您的问题，
1、气道评估，我太兴奋了，忘记写上去，MALLAMPATI分级是4级，其实不仅仅是MALLAMPATI分级是4级，普通喉镜下Cormack和Lehane分级应该都是四级，因为Glidescope喉镜下仅能看到部分会厌。有没通气困难，我想osahs的患者，入睡后肯定都存在通气问题。
2、插管方法方面，哎，这患者跟我的关系确实不同一般，当时要是有现在的条件和方法，我估计会给他清醒插管，但是那时候清醒插管经常做的不是很满意，所以觉得太辛苦了，下不了手！当然我现在要告诉网友们，这种思维要不得，然而当时选择诱导插管，说实在，最大的原因来自于对自己处理困难气道有一定的经验，有点有恃无恐的感觉，加上老师的意见，一班人在边上帮忙等等原因，促使我铤而走险，其实要是纤支镜清醒插管，在我们科，低年资住院医都能很轻松搞定。但我现在希望能够做得让患者更舒适一点，有时候安全和舒适会是一对矛盾，至于气管切开，我觉得我还是有信心可以避免的，毕竟气切的并发症也不少，其他的影响也多。
3、鼻咽通气管在清醒情况下可能更舒适一点，但是诱导过的患者，我觉得应该和口咽通气管差别不大。
4、肌松药就不说了，前面已经讲过
5、用七氟醚做通气评估，我确实没做过，或许改天可以试一下。
谢谢版主回复以及论坛各位亲的关注讨论！

sweetcoffee

麻醉的实施最忌讳主观意气，操作的过程中完善准备，客观预见，安全意识，相当重要，我也发生过类似的情况

ae531

回复 14# sweetcoffee


    兄弟，说出来看看，困难气道这东西事后看会觉得很傻，但讨论一下还是很有意思的。

lcl582607

逆行插管   可以详细描述一下吗？