宫缩无力

稻香

今天遇到一例宫缩乏力的产妇，孩子拿出后约三分钟产妇感呼吸无力，测血压收缩压85 舒张压好像是55左右，随即给予15毫克麻黄碱 10毫克氟美松加快液体输注，间隔两分钟测血压没有太大改变，产妇感恶心呼吸费力，又给15毫克麻黄碱。产科医生说产妇宫缩乏力台上肌注30单位缩宫素（随后又说产妇已经滴了一上午缩宫素现在已经不敏感了。接着给产妇口服三片米索前列醇）此时检查宫腔内没有太多出血，产科医生给以缝合子宫随即用温盐水纱布覆盖子宫，按摩子宫，但宫缩依旧乏力，平均动脉压还是50--60之间，实习时听过可以用多巴胺但是当时没有虚心学习，只是知道多巴胺浓度不同作用的受体也不同，打电话给老师他说把多巴胺稀释到500毫升复方氯化钠内滴速要慢点，随即建立另一个静脉通道换上多巴胺一分钟约10多滴，约五分钟测血压100/65左右了，此时宫缩也改善了许多，产妇恶心减轻，随即清点关腹。出手术室是时产妇血压132/85，各生命体征平稳。
       1,交代一下，产妇是因为胎块大所以选择了剖腹产（生出后11斤左右）。选择了腰3-4腰硬联合麻醉，效果很好但事后老师说像这样的产妇最好用硬膜外麻醉对循环的影响小些
       2,我想问一下各位老师遇到此种情况是怎样处理的，多巴胺滴速要求一分钟多少滴？:loveliness:

高大麻

首先可以肯定你腰麻的平面控制的太高了，不知道你腰麻推注的局麻药物的量和浓度比重。产妇血压下降使用血管收缩药物麻黄碱的量可能也有点小。另外也可以通过快速输注胶体液来提升血压。其实这样的产妇做腰麻是可以的只是要控制好平面以防高平面引起的血压下降，可以通过提前输注液体来预防，好像没有看到过平面过高对子宫收缩影响的报道，至于多巴胺说明书上说的很详细：⑴ 小剂量时（每分钟按体重0.5－2ug/㎏），主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加；⑵ 小到中等剂量（每分钟按体重2－10ug/㎏），能直接激动β1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏量增加，最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大，舒张压无变化或有轻度升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流及耗氧改善；⑶ 大剂量时（每分钟按体重大于10ug/㎏），激动α受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。① 对心脏β1受体激动，增加心肌收缩力作用强的多；② 由于增加肾和肠系膜的血流量，可防止由这些器官缺血所致的休克恶性发展。在相同的增加心肌收缩力情况下，致心律失常和增加心肌耗氧的作用较弱。在纠正产科血压下降时可以将20mg加入5%葡萄糖溶液200-300ml中静滴，每分钟20滴左右。当然也不机械用药，可以根据血压情况，可加快速度或加大浓度。最大剂量：每分钟500μｇ。 至于宫缩无力那是产科医生的事了，可以通过产科的途径来解决。就像你提到的（1）按摩子宫，刺激宫缩是简便、迅速而有效的首选止血方法。（2）注射宫缩剂，加强子宫收缩力，这是治疗宫缩乏力性产后出血最确实可靠的措施。缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物：米索前列醇200μg舌下含化。（3）B-Lynch缝合术，一种产科的新技术不多说吧，你可以咨询一下产科医生。 要是通过以上办法还不能解决因子宫收缩乏力至产后大出血可以：结扎子宫动脉或髂内动脉、甚至切除子宫。需要指出的是药物都有一个最大的效能，当达到了最大的效能的时候用再多的药物都是白费只会增加并发症。(缩宫素，米索前列醇）

[ 本帖最后由 高大麻 于 2008-11-9 22:02 编辑 ]

高大麻

子宫收缩乏力的原因：
1、头盆不称或胎位异常 胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈，因而不能引起反射性子宫收缩，导致继发性子宫收缩乏力。
2、子宫因素 子宫发育不良、子宫畸形（如双角子宫等）、子宫壁过度膨胀（如双胎、巨大胎儿、羊水过多等）、经产妇（multipara）子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等，均能引起子宫收缩乏力。
3、精神因素 初产妇（primipara）尤其是35岁以上高龄初产妇（elderly primipara）]，精神过度紧张使大脑皮层功能紊乱，睡眠少，临产后进食少以及过多地消耗体力，均可导致子宫收缩乏力。
4、内分泌失调 临产后，产妇体内雌激素、催产素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足，孕激素下降缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低等，均可影响子宫肌兴奋阈，致使子宫收缩乏力。
5、药物影响 临产后不适当地使用大剂量镇静剂与镇痛剂，如吗啡、氯丙嗪、度冷丁、巴比妥等，可以使子宫收缩受到抑制。

ilonger

产妇感呼吸费力，可能平面高了。
缩宫素大量快速应用，尤其是静脉，可以影响血压。可能缩宫素与血管紧张素的分子结构类似有关。
多巴胺可以1-2MG静脉缓慢推一点，然后3-10ug/kg泵注。

稻香

腰麻配制是0.75%布比卡因+10%GS 0.5ml+麻黄碱0.5ml。   记得以前看到过帖子说是0.75%的布比卡因一般不能用到剖宫产中，是这样吗？
   顺便问一下高老师臂丛（肌间沟 腋路）操作的一些技巧和心得还有麻药的配制。因为实习半年的时间只是在那里看老师做臂丛，老师却很少放手让我们做，所以现在很郁闷，操作时心里没有底:loveliness:  
      谢谢

高大麻

关于腰麻液的配置有很多中方法，并不局限于0.75%布比卡因+10%GS 0.5ml+麻黄碱0.5ml。
比如：轻比重的0.125%布比卡因7.5-10毫克（6-8毫升）《稀释液可用注射用水或0.9%盐水》
           等比重0.5%布比卡因小于等于10毫克
           重比重0.75%布比卡因+10%GS 0.5ml
关于0.75%的布比卡因不用于剖宫产腰麻。这是美国FDA公布的，据他们说0.75%布比卡因用于腰麻的话可是患者TRI（暂时性神经根刺激症状）发生率提高。这里所说的0.75%的布比卡因指的是原液，另外不仅仅是产妇其他病人腰麻也不行。
至于你说的臂丛神经阻滞可在神经阻滞版面中另开一贴再详细讨论，至于老师不让动手可能是老师比较谨慎因为当今的医患关系实在是太糟了。不知这样你是否满意

wsd

此例宫缩乏力我觉的不单纯是妇产科的事，我认为是麻醉平面过高至血压过低时间太久引起子宫缺血，导管宫缩乏力。
快速输液，升压药的应用，立即提升血压。
多巴胺微泵泵注开始10——15UG/KG.MIN，之后根据血压调准。
多巴胺量的计算：体重×3（MG）加NS至50ML置入微泵。微泵所调数字即所需的UG/KG.MIN的剂量。

[ 本帖最后由 wsd 于 2008-11-15 17:52 编辑 ]

wsd

原帖由 高大麻 于 2008-11-15 11:11 发表

                               
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关于腰麻液的配置有很多中方法，并不局限于0.75%布比卡因+10%GS 0.5ml+麻黄碱0.5ml。
比如：轻比重的0.125%布比卡因7.5-10毫克（6-8毫升）《稀释液可用注射用水或0.9%盐水》
           等比重0.5%布比卡因小于等于 ...

我们配置轻比重液都是用注射用水，没用过NS。请问用NS配置的是轻比重还是等比重？谢谢！

高大麻

谢谢你的提问，使我再次复习了腰麻液比重的问题，以前到还真没有注意到0.9%NS的比重这个问题。一直以为是轻比重介于等比重的之间的。脑脊液的比重 1.003-1.009不同的书籍可能有出入，临床上把比重小于0.9990的溶液视为轻比重液，≥1.0015视为重比重液，轻比重液一般有局部麻醉药加蒸馏水组成，等比重液一般用5%GS组成，重比重液用10%GS组成。我没有查到0.9%氯化钠的比重是多少，不过这里有一个可以参考的标准10摄氏度时1%氯化钠的比重是1.00707；20摄氏度时是1.00534 。不过用0.9%的NS和蒸馏水配置的腰麻液同等容量同等剂量下并没有发现平面有什么不同。你可以做几个试验试试。别忘了把你的试验结果告诉我。

[ 本帖最后由 高大麻 于 2008-11-18 00:02 编辑 ]

wsd

昨天做了一例右全髋置换术病人，左侧卧位采用轻比重液腰麻，刚好没了注射用水想到版主说可用NS，也就试验了一例。当时腰麻针缺口是向患侧注药，
（一直采用左侧卧位）十分钟后测了下平面，上T10患侧无痛觉健侧有痛觉。
结果感觉是用NS配制是轻比重液但觉得没有用注射用水配制的理想。

心平气和

请问各位战友，宫缩无力时用催产素有没有极量，手术者只叫我们用，一次20MG，有时能用到5 次100MG，病人血压低，呼吸困难，麻醉不好管理。

高大麻

看来老兄是没有看我的回贴呀，另外本论坛上还有关于缩宫素使用的详细用药规范你可以看一下。https://www.xqnmz.com/thread-2244-1-1.html