海洋知心—雪山海子的BLOG

雪山海子

昨天的年会上讲到一个很典型的病例值得记住
患者 女 23岁，以后纵隔包块收入胸外科，准备行包快切除术，查体 体温，脉搏呼吸血压都正常，CT示后纵隔脊柱旁有一2*3*5的包块，入室测血压正常，诱导时血压升到208/110 mmHg ，排除袖带原因并追加麻醉药，血压仍然没有明显下降，开胸后血压再次升高，心率无明显变化200/110 左右，后来大家一直怀疑异位嗜铬细胞瘤，就按嗜铬细胞瘤处理，权衡终止手术和继续手术的风险后决定继续手术，最后病理示副神经节细胞。
其实一开始看到CT结果，加上诱导时血压剧升，我就怀疑嗜铬细胞瘤（胸椎旁的有神经节链，也是异位嗜铬细胞瘤比较常见的位置），后来开胸后血压剧升，但心率没变化，就自己否定了，虽然自己有点小聪明但还是一知半解，左主任说的对，如果是以分泌NE为主的心率就不会有大的变化，查看内分泌书：1肾上腺的嗜铬细胞瘤和主动脉旁的以分泌肾上腺素为主，而其他的异位嗜铬细胞瘤以分泌NE为主 2 该病例应该属于隐匿性嗜铬细胞瘤，之前可能没有任何症状，手术刺激或包块受压时，可能才有临床表现
  总结：对于诊断不明确的纵隔肿块，我们要想到几个特别的对麻醉有很大影响的疾病,
   1 如果是前中纵隔的要考虑到重症肌无力和甲状腺肿块，如果是后纵隔的要考虑嗜铬细胞瘤的可能，一方面建议外科医生做相关的激素方面检查，如果之前有病史和激素检查明显提示嗜铬细胞瘤，就按嗜铬细胞瘤准备，包括术前的降压扩容输血输液的准备，如果检查结果正常，也要心里提高警惕，有可能是隐匿性嗜铬细胞瘤 3
   2管什么手术，术前访视病人一定要仔细，详细问病史，看病历，及相关检查，包括影像学检查等
   3 每台手术都想象一下他会出现那些情况，术中有什么表现？如果发生，你怎么处理
这是个很高的要求，现在我还做不到，但是可以向这方面努力

[ 本帖最后由 雪山海子 于 2008-12-14 12:42 编辑 ]

雪山海子

好久没有过来整理自己的地盘了，最近在儿外麻醉转，有时候用小本本记点东西，不过从今天开始准备写下麻醉日记了，主要是记录一下自己几天当天的收获，算是自己的一个慢慢成长的过程吧。
   1 在儿外跟着三个儿外组的老师，感觉自己很多东西没注意到，总是不够好。现在得学学怎么把小朋友们搞定，这帮小崽崽不同的年龄，哄他们的方法也不一样，的多像左左她们学学。
2 注意对小孩子心灵上的安慰，也可能你的不同处理对孩子以后的心理会有不同的影响，记得第一次跟家属谈话，是个10岁的女孩，没有避开她，结果她说了句“听着好心寒，心里有点酸”并且家属也不高兴了，从那以后我就注意了，只要孩子能听懂话，绝对要避开孩子。

jessicalulu

呵呵，来支持一下~向小师姐学习哦~{:2_36:}

jessicalulu

呵呵，来支持一下~向小师姐学习哦~{:2_36:}

雪山海子

前天的病人比较普通点，有斜疝的、斜颈、鳃裂瘘的。
1 斜疝要看他们的手术方式，若是腹腔镜下做的话，一定要插管的，虽然他们做的很快，手术短小，还是担心腹内压升高，返流误吸的问题。传统式疝修补的话就可以放喉罩了，小点的孩子还可以打骶管。今天的孩子有5、6岁了，骶管怕效果不好，就放的喉罩。
2 斜颈，虽然手术短小，但是还是要插管的，毕竟气道管理在你的掌握之中还是比较放心，因为怕手术操作引起喉罩移位，所以一般不放喉罩。
3总的感觉做小儿麻醉就是要细心再细心，从各个方面，麻醉机呼吸参数设置，报警设置，到管子的固定，还要会做“裤子”，跟着左左她们学了一招，呵呵。
下周被安排接班，然后可能就要去上海了，暂时出儿外了，以后有机会再回来，呵呵。不过不管在哪科还是要坚持些工作日记的。

rextao

很好的习惯！向海子同学学习了！

雪山海子

今天3个病人
1 胆总管的囊肿，1岁的娃娃，麻醉处理上没什么特殊的，手术大概3到4个小时，注意保温，用了保温毯
2  7个月的一个腹膜后占位，术前显示腹膜后巨大占位，但已经过放疗，现在的CT片子显示肿块明显缩小，但是，安全起见还是穿了个动脉，开通两个液体通道一个外周的，一个劲外，术中倒是波动不到，术中有十分钟左右心率加快，血压下降，加快输液，没有明显改善，给与小量间羟胺，同时继续加快输液后，心率慢慢下来了，血压趋于稳定，之后比较平稳。。。
3 是个4天的新生儿，跟着左左做的，新生儿手术，不管是胃肠道的手术还是其他手术，都要保留自主呼吸，因为这样的新生儿可能存在呼吸道或消化道的畸形，并一定确定有大口径的吸引器备用，诱导开始前用吸引器抽吸胃管，诱导时，缓慢少量推药，芬太尼量先给与少量后观察病人呼吸情况，再考虑少量追加，用吸痰管插入口腔，对准声门喷1%的利多后再插管

雪山海子

今天心脏第一天，两个1岁的小娃娃，VSD封堵术，今天收获：1 在心脏，特别注重外科医生，麻醉医生和体外循环师的配合，打肝素和鱼精蛋白之前要通知外科医生，麻醉上来说有一些程序化的操作，要记住，封堵术肝素1mg/kg，如果体外循环前肝素是3mg/kg，给肝素前查ACT ,记录基础值，查血气，今天就学这么多，呵呵，需要看书了。2 超声看会了一点点，呵呵，宋老师说了一点点的积累就会是很多点，恩，加油！

rextao

等我做完了实验也要去心脏 呵呵！海子同学现行一步了！

雪山海子

今天在心脏，算是比较独立的做了，还是有点不太熟练，穿静脉倒是最后都成功了，但是步骤上有点慌乱，可能是有点紧张，估计熟练了就好了。今天遇到鱼精蛋白反应比较强烈的，第一次碰到，所以有点无措，还好外科医生有经验，让鼓肺，频率快的鼓，然后给了0.4mg间羟胺，看着没变化又给了10微克的肾上腺素，呵呵，这下子血压狂飙，有点失误，给的太猛了，下次，应该先给10微克肾上腺素，马上快速鼓肺，这样就好了，血压也不会波动过大。
还有个小细节，最后搬病人是应该所有的药物导线，输液管道理齐，今天差点把中心静脉扯出来，好在我打的结比较牢固，吸取教训，继续学习进步。

rextao

呵呵 不错 海子同学，我也准备去心脏麻醉了！下了好久的临床了

雪山海子

10年，5月21日，大刘晨科总结：
需要保留自主呼吸的几个主要的胸科手术
1 膈疝
  膈疝病人，胃内容物进入胸腔，压迫肺组织，甚至会压迫心脏大血管，在自主呼吸的状态下，靠胸腔和肺内负压抽吸气体进入肺内，胸廓扩大，能够维持较好的同气，不会是压迫加重。而自主呼吸消失，辅助通气时，靠正压将气体压入肺组织，胸廓相对不再扩大，这样肺组织不能很好的扩张，同时可能会压迫心脏和大血管
2纵隔肿瘤
纵膈肿瘤，尤其是前纵隔肿瘤，如果术前根据影像检查结果和病史、体征等推测存在压迫呼吸道，心脏大血管的情况，一定要保留自主呼吸。分析同1 ，自主呼吸消失，肌肉松弛时，肿瘤组织失去支撑，会压迫心脏、大血管或呼吸道，同时，正压通气会使肺组织膨胀加重压迫对心脏大血管的压迫。
3 气管食管瘘
保留自主呼吸为了减少胃进气，减少返流误吸
4 支气管断裂
支气管断流，会同时合并同侧气胸，在术前以安置胸腔闭式引流，在自主呼吸的情况下，健侧肺为负压，气体会进入健肺。而在自主呼吸消失，辅助呼吸的情况下，健侧肺压力为零，只有使用正压通气才能使气体进入健肺，但因为患侧存在负压吸引，气体反而进入患侧，这样会加重已有的通气不足甚至会迅速使病情加重，氧饱和度难以维持。
其中1和2 在其对呼吸道、心脏和大血管的压迫解除后才能打断自主呼吸，3和4 在通过插入单腔管或双腔管后，保证能够控制患者的呼吸后才能打断呼吸。
保留自主呼吸，并不是单纯指不给肌松药，在不给肌松药同时，镇静镇痛药也会引起呼吸抑制甚至消失，审慎选择镇静镇痛药物的剂量，保留自主呼吸