（第一期）新青年麻醉热点文献追踪之-----创伤病人麻醉（讨论）

无敌猫熊

向辛勤翻译原文的战友和分享的战友致敬！:handshake

海鹰

其实都在做，只是做的不太系统。

dupeng

创伤性休克、复合伤患者术中低氧
                          2008-03-30 00:26
       
        科室的一个病例，资料不是很全，发上来希望高手指点学习！
        患者，女，36岁，既往体健，车祸至多发伤，入院时神智不清。术前诊断：创伤性休克，右下肢多处骨折（右股骨下段开放性、粉碎性骨折，右髌骨粉碎性骨折，右胫腓骨骨折），右桡骨骨折，右6，8肋骨骨折（无错位），右肺下叶挫伤（均为床头拍片），右颜面部挫伤。
        术前检查：Hb92g/L,RBC2.71*10 12/L，,HCT0.30,尿蛋白＋1，红细胞+3，尿糖+3二氧化碳结合力减低，K,2.83mmol/L,Na130.8mmol/L,心电图示窦速。
        腹部检查无异常。
        入院后，外科给予抗休克治疗，后神智转清醒。无阳性体征。
        拟急诊在全麻下行，右下肢多处骨折清创，切开复位内固定术。
        术前访视：BP100/65mmHg,P118次/分，R20次/分，Sp0298%(吸氧2L/min),双肺呼吸动度一致，左侧季肋区有压痛较右侧明显，听诊右肺下叶有明显湿罗音。诉胸痛（左侧较右侧重）。咳血性痰，粘稠，但易咳出。
        麻醉经过：入室后，长托宁0.5mg肌注，咪达唑仑1mg+芬太尼0.1mg,静注，吸引口腔有血性分泌物，后给咪达唑仑2mg+芬太尼0.1mg,异丙酚50mg,司克林100mg加压迫环状软骨手法，插管(插管时异丙酚30mg静推)，插管前又从咽部吸出少量血性分泌物。麻醉维持，安氟醚+芬太尼，万可松（间断静推）。
        诱导过程平稳，插管后，血氧有所下降（最低Sp0288%），，听诊双肺均有痰鸣，予以气管内吸引吸出血性分泌物，量不多。手控呼吸血氧上升至正常，给地塞米松10mg静注（输血前又静注地塞米松10mg）。间隔几分钟后，給生理盐水10ml注入气管后两肺分别吸引，采取此措施2次后血氧平稳，左肺痰鸣已听不到，右肺有少许。给予氨茶碱0.125缓慢静注，（此时先行胫骨手术，腓骨对位可未予固定）进行到股骨手术时患者血氧短时间内下降明显（最低Sp02 75%最高Sp02 89%，Sp02波动在85%），伴有血压下降心率增快（血压80/40 mmHg,P130次/分，听诊仅有右肺下叶有湿鸣，其余呼吸音清。手控呼吸，加快输血输液，又静注地塞米松10mg，多巴胺40mg+5％GS静点提升血压，同时急查血常规，肾功，电解质。（回报结果，血常规与术前无太大变化，K 4.3 mmol/L Na135 mmol/L, 二氧化碳结合力正常。）嘱术者加快手术。此时手术已进行2h10min，液体平衡盐2000ml+706代1000ml,h红悬4u血浆200ml。
        给予甘露醇125ml静点后续用酚妥拉明10mg+5%GSml静点15滴/分，硝酸甘油5mg+5％GS250ml,静点15滴/分,经处理后血氧逐渐上升。
        后续手术又进行了1h多缝皮结束。此段时间又输注，聚明胶肽1000ml, 平衡盐500ml,红悬2u,血浆200ml。
        手术结束血氧维持在Sp02 94%左右。听诊仍然仅有右肺下叶有湿鸣，给予氨茶碱0.125静注。观察一个多小时，拔管送回病房监护。
        术中补液4750ml红悬6u,血浆400ml。术野出血加血凝块约有1500ml,尿量1800ml.
        请教：
        1、此例麻醉处理有何不妥？
        2、第一次低氧与后来的低氧原因？有何不同?处理要点？
        3、脂肪栓塞诊断？
        4、关于脂肪栓塞有更好的办法吗？新近有何观念更新？
        脂肪栓塞的主要症状：1、肺部症状，以呼吸急促、呼吸困难、发绀为特征，伴PaO2下降和PaCO2升高，2、无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷，3、皮肤粘膜出血点。
        脂肪栓塞的次要症状：1、心率大于120次/分，2、体温大于39C，3、PLT小于150×109，4、尿或痰中找到脂肪滴，5、视网膜栓塞。6、难以解释的HCT下降。
        长骨骨折病人，有1项主征3项次征或2项主征2项次征即可诊断脂肪栓塞。
        治疗：大剂量激素、低分子右旋糖苷、抑肽酶、白蛋白、早期高压氧。
        以上是我以前收集的一点资料。
        zdz111战友一直对重症维护有很大的兴趣啊。
        简单提几个思路，也算是思维方向吧。
        1 创伤的容量丢失估计，机体代偿能力和代偿状况估计，两方面的结合情况。创伤容量复苏的一般原则和顺序、速度。
        2 肺创伤病理机制及发展进程，如何快速识别肺部创伤的时期和程度。
        3 肺创伤时容量复苏的要点。
        长骨的开放性骨折，其栓塞发生不容易完全避免，维护好的循环状态，可以提高机体耐受能力和代偿时间。
        肺部创伤时，液体复苏以胶体为主，晶体限量。这一点是存在争议的，争议焦点是输入胶体，渗出到组织间隙，更不容易处理，不利于后期治疗。但我比较倾向于增大胶体量，至少在围水肿期，尽量保持一个干燥的肺。
        也许这个患者我会把血浆使用量增加到1000-1200ml，尽可能充足的容量，一定的最低限度的血细胞成分，好的凝血能力，干燥的肺，是我处理的目标。
        提一个小问题，这种病人用司可林，不妥吧。
        简单思路，希望有帮助，共同进步。
        补充下，血气分析很重要，氧饱和度变化不大，但血气可以变化很大。
        毫无疑问此例为机型肺损伤（如有血气分析更有利于诊断）。
        原因包括：创伤；误吸；脂肪栓塞（临床诊断成立）。
        血压低心率快用多巴胺随可提升血压，但心率更快，用去氧肾上腺素更好。当然静滴多巴胺也是可以的。
        患者术后持续氧疗更安全。上述三个原因都需要呼吸机支持。拔管有点冒险。
        脂肪栓塞的治疗主要是对症。肺部栓塞有机械通气的指证用呼吸机；脑部有神经系统症状的及早高压氧。激素早期大量应用有意义。
        本病的原因很清楚，看书就能解决。
        肺挫伤的呼吸管理：这是最重要的方面。
        容量治疗的原则
        血管活性药物的使用副作用。
        1.BP100/65mmHg,P118次/分，R20次/分，Sp02 98%(吸氧2L/min),
        抗休克后血压已经恢复到正常了,不知道输了多少,要知道输了多少液才能利于术中液体的控制.心率较快是因为创伤后交感神经的兴奋引起儿茶芬安的释放,不用处理..
        2.右6，8肋骨骨折（无错位），右肺下叶挫伤（均为床头拍片），右颜面部挫伤。双肺呼吸动度一致，左侧季肋区有压痛较右侧明显，听诊右肺下叶有明显湿罗音。诉胸痛（左侧较右侧重）。咳血性痰，粘稠，但易咳出。
        左侧季肋区有压痛较右侧明显,诉胸痛（左侧较右侧重）。要考虑到有没有合并脾破裂或脾包膜下出血(以防术中破裂后引起血压突然下降),还要考虑到左侧肺的挫裂伤早期X光下看不出来..
        3.入室后，长托宁0.5mg肌注，咪达唑仑1mg+芬太尼0.1mg,静注，吸引口腔有血性分泌物，后给咪达唑仑2mg+芬太尼0.1mg,异丙酚50mg,司克林100mg加压迫环状软骨手法
        我觉得楼主的诱导药用的太多了点.休克病人,血压好只是战时性维持.应该平稳诱导..芬太尼0.2.依托眯脂8-10MG,司克林100MG.术中用阿曲库安维持(患者本来就创伤后血钾升高司克林也会引起血钾升高)
        4.插管后，血氧有所下降（最低Sp0288%），，听诊双肺均有痰鸣，予以气管内吸引吸出血性分泌物，量不多。手控呼吸血氧上升至正常，给地塞米松10mg静注（输血前又静注地塞米松10mg）。间隔几分钟后，給生理盐水10ml注入气管后两肺分别吸引，采取此措施2次后血氧平稳，左肺痰鸣已听不到，右肺有少许
        这个应该是堵塞引起的.创伤后的血,痰等都可以引起..当时楼主可以看一下气道压力.如果压力大的话就更能确定是堵塞了...这里楼主处理的很好..
        5.进行到股骨手术时患者血氧短时间内下降明显（最低Sp02 75%最高Sp02 89%，Sp02波动在85%），伴有血压下降心率增快（血压80/40mmHg,P130次/分，听诊仅有右肺下叶有湿鸣，其余呼吸音清。手控呼吸，加快输血输液，又静注地塞米松10mg，多巴胺40mg+5％GS静点提升血压，同时急查血常规，肾功，电解质。（回报结果，血常规与术前无太大变化，K4.3 mmol/L Na135 mmol/L,
        二氧化碳结合力正常。）嘱术者加快手术。此时手术已进行2h10min，液体平衡盐2000ml+706代1000ml,h红悬4u血浆200ml。给予甘露醇125ml静点后续用酚妥拉明10mg+5%GSml静点15滴/分，硝酸甘油5mg+5％GS250ml,静点15滴/分,经处理后血氧逐渐上升
        脂肪栓塞的可能性比较大(但也不能排除创伤应急引起的肺的挫伤性急性肺水肿)
        脂肪栓塞诊断标准
        （1）点状出血;（2）呼吸系统症状，肺部X线表现;（3）头部外伤以外的症状为主要标准，动脉血氧分压降低、血红蛋白下降为次要标准;脉搏增快、发热、血小板减少、尿中出现脂肪滴及血沉增快等作为参考标准
        楼主既然考虑了脂肪栓塞但楼主的处理真的是让人难以理解.
        脂肪栓塞治疗方法 :以预防性治疗为主,对重要脏器的保护，纠正缺氧和酸中毒，防治各种并发症.严重创伤后及时补充血容量，预防和治疗休克，是预防FES的最重要措施;激素在FES治疗中的作用已得到肯定，要采用早期大剂量使用的原则，因它可提高血中PaO
        2 ，对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应，降低血小板的附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿和脑水肿,应用利尿剂及脱水剂，以减轻心脏负担及肺、脑水肿,保持呼吸道通畅，纠正低氧血症，改善微循环,维持水、电解质、酸碱平衡.
        本病的原因很清楚，看书就能解决。
        肺挫伤的呼吸管理：这是最重要的方面。
        容量治疗的原则
        血管活性药物的使用副作用。
        病因首贴亦说！其他愿闻其详！
        另回liupanr兄，本院没有血气分析，要做只有到外院，夜间急诊，下午受伤，是该视作饱胃吧，肌松剂剩下的只有万可松!
        患者皮肤粘膜无出血点，体温不高。术中出现低氧，复查血常规，血小板、HCT变化不大。
        激素术中使用了地塞米松30mg，没有别的像氢考，或甲强龙。

dupeng

【病例讨论】美国麻醉科住院医师口试考题  
       
        该病例是美国麻醉科住院医师考试中的口试题目，涉及到气道困难，休克病人麻醉，输血反应，心率失常等临床可能出现的并发症，并且在各个层面上分析判断，去粗存精，对于住院医师的综合技能和专科知识都有很好的训练作用，战友们就集思广益，仁者见仁吧，真切感受美国住院医师的水平吧。
       
        美国麻醉学住院医师考试口试题目
        男性，18岁，身高190cm（6英尺3英寸），体重100kg，因车祸（以60mph速度撞到树上）外伤入院，拟行剖腹探察术，入院时神志清晰，自诉腹部和胸部疼痛。患者在新生儿期由于气管插管导致了气道狭窄。有慢性服用类麻黄素类药物史，入室血压196/95mmHg, HR 119, T: 35℃,呼出气体内有酒精味道，易激惹，不合作，双肺呼吸音对称，腹肌紧张，诊断性腹腔盥洗为阳性。
        胸部平片：右肋骨骨折，肺实质挫伤。颈部平片阴性，心电图没有做。实验室检查：红细胞压积31％。酒精浓度：0.3mg/dal.
        患者不停的呻吟，并且能够自由摇动头颈，没有颈托，入室前已经外周静脉置入16号的静脉留置针。并且已经补充了900ml的葡萄糖乳酸林格氏液。
        问题：
        1：采用何种麻醉方式，如果出现气道困难，如何处理？诱导药物如何选择？
        2：补液：手术前使用的葡萄糖乳林格液是否合适？为什么？患者麻醉诱导前需要补充多少液体，补液的结点是什么？为什么？患者是否存在低血容量？
        3：高血压：为什么患者的血压高？这种高血压是否需要降低？为什么？
        3：气道：患者气管插管后，在气管导管内出现血液，这是什么原因？为什么？如何处理？X－ray提示右肺斑点样浸润，此时SpO2是86％，你如何来孤立出血的右肺？是把气管导管放入右肺，还是支气管隔离，或者是用双腔气管导管代替单腔气管导管？
        4：心率失常：麻醉诱导后出现多源性室早，如何诊断和治疗？同事建议使用β受体阻断剂，你是否同意？如果在治疗异位性心率失常的时候出现低血压，你是否改变治疗方案？这里是否有类麻黄素样药物作用？
        患者手术中和术后出现的问题和疑问
        术中患者小便变红了，这是什么原因？如何诊断和鉴别诊断？需要做哪些实验室检查？如果血库医生告诉输血出现直接的抗原实验阳性，下一步如何做？剩余的库血能否继续使用？
        疼痛：患者术后出现胸部疼痛，如何缓解，如果外科医生建议麻醉医生采用胸段硬膜外镇痛，这是否合适？
       
        本人有幸被口试过。口试主要靠处理问题和应变能力，以及看你的态度（是否太偏执，不灵活），当然还有交流能力。由于这是一种综合技能和应变能力考试，故没有标准答案可言（当然不能出原则上的错误），关键是你能 defend yourself。如果是我，我回如此回答：
        1。考虑到病人急性外伤，full stomach，我会考虑用快速诱导。在诱导前，我会问病人的具体气道阻塞情况，平时剧烈活动时，有无气短，体检时有无 stridor。同时，我会将纤维支气管镜， Eshmann's stylette, tube exchanger
准备好，同时外科医生要在场，以准备气管切开。诱导时，我会用一个小号插管，如6号，建立好气道，并对气道有所了解后，考虑更换大号插管。
        （这时考官会问，为什么不一开始就用纤维支气管镜插管，我会回答：考虑到病人喝过酒，不会配合，过多刺激，会引起他呕吐吸入，我用快速诱导会更安全。考官会问，你认为他颈部受伤了吗，neck clear? 我会回答，病人神志不清，我只当 neck not clear 处理，诱导时用 inline fixation）。
        诱导的药物，我回选择快速恢复的药物，如 a small dose of propofol, or etomindate, 加succinylcholine 。如果诱导后，插管有困难，我会让病人苏醒，然后考虑其他方案。
        我选择propofol，是因为病人恢复快，即使麻醉有困难，我也不会陷入困境。考虑到病人有内失血，我回给一个偏小剂量，如120毫克，以防血压过低。另外一个选择就是etomidate。
        2。外伤和手术本身都会一起肌体 catabolic response，使血糖增高，用含糖液体是不适当的，研究表明高血糖对脑和其他重要器官有损害，对病人预后不好，我会立即换成盐水。盐水略微高渗，可以扩容，且在不知道病人目前肾功能情况下，我不会因用 LR 为血钾伤脑筋。考虑到病人有失血，我会争取给一升盐水，但这要看病人的 IV 状况可手术紧急程度－尽早手术是关键。
        3。在本病人，血压增高主要可能是外伤后的 sympathetic response 和疼痛所致。我不会专门去治疗它，诱导后再看情况处理。
        4。气管内出血是分离左右肺的绝对适应症。考虑到病人已经插管，且有狭窄史，我会选择使用blocker，轻易使右肺被隔离。
        5。病人出现室早，我要找代谢（电解质）和药物（cocaine，或麻黄素等）方面的原因， 同时用利多卡因对症处理，同时把除颤器叫来。我个人经历用beta blocker 治疗室早效果好像不是太好，且在本病人上，可能导致循环不稳定。
        6。小便变红，可能是尿路系统有损伤，或输血反应，多数情况下，可根据手术野出血，和尿的清澈度做一个快速鉴别。如果抗体试验阳性，证实是输血反应，我会马上停止使用所有已经配好的血，给胶体和晶体维持，同时让血库重新配血。
        7。术后用硬膜外止痛是很好的方法，可以帮助病人恢复呼吸功能，我回尽力去做，但我要明确病人没有止血功能障碍。如果有疑问，我可以在术后去 ICU做，这样，我会对病人的凝血功能更了解，同时清醒的病人可告诉***作时不当。
        以上只是一个思路，你有5－10分钟，整理思路。这只是一个“主干（Stem）”问题，考试过程中，考官会改变病情（如，诱导后，病人血压60－30，饱和度75％，气管插不进，病人自主呼吸不恢复，怎么办？），或加入新资料（如血气 7.28/35/145），或问知识性问题（如 血糖高损害器官的机制是什么）等。
        口试是一个非常痛苦的过程，不少人要重复多次，有人甚至终身不能过，不能成为 Board Certified 。
       
        texasmousedoc的分析很是详细，但是这里有几点值得商榷：
        1：诱导使用去极化肌松药是否合适，我们认为应该使用非去极化肌松药物，如果发现插管困难，而需要患者恢复再考虑其他办法，这是不是会更加被动呢？去极化肌松药物对于这个患者的不良作用大家可能都会背出来的，那么为什么还用呢？如果你有充分的困难气道准备，那么完全能够在一个可提供良好肌松条件下完成插管操作的。
        2：患者出现室早是在麻醉诱导后出现的，这里最多见的就是诱导消除了伤害性刺激后，交感活性降低，出现严重低血压所致，此时心肌灌注不足，缺血，抑制是完全可能的，所以首先需要维持适度的血压，保证心肌的氧供，降低心肌氧耗，避免严重低血压。如果低血压不能纠正，采用利多卡因多数是无效的。
        3：术后最好不要使用硬膜外镇痛，虽然这种方法可以促进术后肺功能的恢复，但是胸段硬膜外广泛的扩散导致的低血压会影响患者的恢复，同时患者是车祸外伤，不能够排除脊髓损伤的可能。可以通过静脉镇痛的方法缓解患者的术后疼痛。由于患者有滥用类麻黄素类药物史，不能排除患者药物成瘾后产生的戒断症状。
        关于这方面的内容可以参见瑞金医院麻醉科门户网站，这是美国麻醉学者来我科访问时和科室医生们交流的内容。
        http://www.rjmz.com/bbs/dispbbs. ... yID=6148&skin=1
        corticalslices:
        1. 外伤和 full stomach 进行快速诱导 （Rapid Sequence Induction），这是原则问题。在美国，能快速提供肌松作用的只有 succinulcholine 和 rocuronium。前者作用5分钟，后者20－40不等。在可能出现气道困难的情况下，你如选择了后者，考官下一步会说，So you induce with propofol and rocuronium, but cannot pass the tube, and you cannot mask ventilate, now what? 这样你自己为你自己挖了一个坟墓。The examiner will make you lose the airway - do you have a way to get out of trouble? 如果选用 vecuronium 之类的中慢效药，就更错误了。用 Rapid sequence induction，是不能 面罩通气的。
        Succinylcholine 起效极快，持续时间极短，没有一种药物能模拟它，至今仍流行不衰。至于其副作用，在本病人上没有问题。对颅内压的作用，是一个热门争论话题，但大多数同行都认为，迅速控制气道，比缺氧等并发症要重要得多
        － 这就是口试的精髓： defend yourself.
        2. 您说的对，我应该先说：出现室早，我先要从 ABC 做起，确保病人没有缺氧，低血压，然后从代谢和药物上找原因...... Always ABC first。(I was a little rusty here...)
        3. 胸部硬膜外在此是利大于弊。在纠正循环紊乱后，segmental block 并不是禁忌症。在没有临床和影象基础上，片面怀疑脊柱损伤而放弃这一有效方法是缺乏依据的。客观上，众多车祸患者中，有脊柱损伤的很少。不过您能 defend yourself，也是正确回答。There are many ways to do it - pick your plan and defend it..
        以上商榷进一步说明，口试没有标准答案，主要看你是否有灵活性和你的决策能力。但我认为，外伤和 full stomach，用 Rapid sequence induction，这是一个原则问题。
       
        我这个菜菜的住院医师来锻炼下，不对之处请各位老师指出，谢谢。
        1：采用何种麻醉方式，如果出现气道困难，如何处理？诱导药物如何选择？
        应插管全麻，洗引器抽吸胃管，评估插管难易程度，考虑到可能的气道狭窄，准备气管切开包，如估计经口明视插管不太困难我会快诱+气管内表麻，导管多准备几个号，看情况换。如估计插管困难通气不困难，可以快诱+气管内表麻+逆行插管，如通气可能困难就清醒表麻下插管，可以单次给propofol。快诱中出现气道困难先保障通气，通气无困难，再次尝试插管（多方式），通气困难，使用口咽通气道，转动头位无效应果断建立外科气道，有一次性的包可以最快一分钟多建立。诱导选择propofol，司克林（这个量不知道多少合适，100-150MG？），少量芬太尼，表麻。
        2：补液：手术前使用的葡萄糖乳林格液是否合适？为什么？患者麻醉诱导前需要补充多少液体，补液的结点是什么？为什么？患者是否存在低血容量？
        患者应激状态血糖升，对于这样的肥胖患者考虑有无糖尿病，选用平衡盐更合适。诱导前补液，根据血压舒张压心率意识可以直接插管后观察生命体征并继续补液，观察尿量血压心率变化，观察末梢循环，补液的节点我认为可以简单以尿量100ML/H即可。我认为患者存在低血容量的可能小，麻醉中应注意观察。
        3：高血压：为什么患者的血压高？这种高血压是否需要降低？为什么？
        患者血压高多为疼痛和紧张，也可以患者基础血压高。这种血压诱导后可以再观察。对于有诱因的高血压祛除诱因后多可以恢复其基础血压。
        4：气道：患者气管插管后，在气管导管内出现血液，这是什么原因？为什么？如何处理？X－ray提示右肺斑点样浸润，此时SpO2是86％，你如何来孤立出血的右肺？是把气管导管放入右肺，还是支气管隔离，或者是用双腔气管导管代替单腔气管导管？
        气管导管内出现血液考虑可能的严重的肺挫伤，应立即吸引，考虑换气或气交换困难，不知道用何方法可以孤立右肺。支气管隔离有何种方法？此时不宜双腔气管导管代替单腔气管导管。
        5：心率失常：麻醉诱导后出现多源性室早，如何诊断和治疗？同事建议使用β受体阻断剂，你是否同意？如果在治疗异位性心率失常的时候出现低血压，你是否改变治疗方案？这里是否有类麻黄素样药物作用？
        多源性室早其形态不一，首用利多卡因，保证血压稳定，注意心率。β受体阻断剂会减慢心率，可能导致室速，不用。在治疗异位性心率失常的时候出现低血压，应稳定血压，防止心肌缺血缺氧，请心内来会诊，我实在不会处理了。
        6 术中患者小便变红了，这是什么原因？如何诊断和鉴别诊断？需要做哪些实验室检查？如果血库医生告诉输血出现直接的抗原实验阳性，下一步如何做？剩余的库血能否继续使用？
        小便变红多为输尿管损伤，可能溶血，肾挫裂伤。B超，术中直视，术野有无广泛渗血血压低可以初步判断。查尿常规。溶血应马上停止输血，请示上级医师，输大量晶体液碱化尿液利尿，考虑换血。
        7 患者术后出现胸部疼痛，如何缓解，如果外科医生建议麻醉医生采用胸段硬膜外镇痛，这是否合适？
        胸部疼痛原因应明确，使用胸段硬膜外镇痛，估计硬外穿刺恼火。
        错误之处请各位老师斧正，免的以后麻出人命。
       
        长见识了，美国住院医师培训果然严格！
        看了这些问题，感觉自己回答肯定很不全面，需要继续努力啊，还有几个问题请教老师们：
        1，患者腹肌紧张，同时述腹痛，需要考虑腹腔脏器损伤，不能排除到底是空腔脏器还是实质脏器吧，那到底应不应该考虑有低血容量呢？！虽然患者现在血压很高，但可能是疼痛紧张引起的交感兴奋，而且患者有服用类麻黄素类药物史，受伤前他是否也有服用呢，这些药物会不会导致他的循环兴奋呢？
        2. 这种多发损伤肯定要考虑血容量不足，那我们在诱导前给于补液，到底是以晶体液为主呢，还是晶胶合用呢，还有就是目前患者血压这么高，我们补液的尺度是怎么样的呢，就像其中的一个问题一样，到底我们的结点是什么呢（在诱导之前）？是像楼上说的只看尿量吗？还是需要做中心静脉压的检测（局麻穿刺?)
        忘各位老师指点！！
       
        texasmousedoc所言口试的精髓是：defend yourself，因为没有去过美国，所以不敢妄言，但是如果每个麻醉医生在处理危重病人的时候首先考虑到的是“defend myself ”，那么作为患者又是如何感想呢？虽然我们用一些看似能够保护自己的方法，但是威胁患者的外界因素还是没有能够消除。也许只能达到一时的安全罢了。如果单纯的就考试而言，那么defend myself也就无可厚非了。
        正如texasmousedoc 所言，这里没有对和错，只有更加适合或者是合理。对于这个患者如果采用了非去极化肌松药rocuronium，出现插管困难的情况，虽然患者的自主呼吸没有恢复，但是我们还是能够保证其通气功能的，首先是继续托下颌，面罩控制呼吸，可以请教高年资医生继续经口腔插管，也可以采用其他插管器械，比如：气管食管联合插管，可插管喉罩，视可尼喉镜，光杖，纤支镜等等，如果托下颌仍然不能够有效的通气，可以直接插喉罩控制呼吸，当然吸引装置需要事先准备好的。
        插管时为了预防胃内容物返流，可以抬高患者头位，采用Sellick‘s Maneuvre压迫环状软骨，这些方法在插管过程中需要一直保持。
        如果texasmousedoc 担心非去极化肌松药不能够及时恢复患者的自主呼吸，现在这种担忧也可以消除了，因为已经有全新的肌松拮抗药——Sugammadex，据说能够快速逆转非去极化药物的肌肉松弛作用。
        还有关于texasmousedoc所言RSI是不能使用面罩通气的，这点我不解，因为临床麻醉中面罩通气是麻醉诱导的一个重要步骤，当然是可以不用面罩通气的，查阅了一些资料，这些关于RIS的介绍都没有排除面罩祛氮的方法，因此个人认为既然考虑到患者可能存在的插管困难，还是需要预先面罩辅助通气的，这方面的资料见下链接
        http://www.ispub.com/ostia/index ... np/vol3n2/rapid.xml
        http://en.wikipedia.org/wiki/Rapid_sequence_induction
       
        看到美国的同行和国内RJ医院的朋友争论，忍不住插几句。
        RSI无疑是紧急气管插管方案的首选，同时也是饱胃手术病人气管插管首选方案之一，这一点是大家认同的。争论在于RSI是使用去极化肌松药或非去极化肌松药。我知道于布为教授一直反对使用去极化肌松药，但一个受更多麻醉同道认可的是，去极化肌松药起效快（30-60s）、插管条件优、时效短（5-15min，有效通气可在9-10min后恢复）的优点是非去极化肌松药不能比拟的，相信也是succinulcholine成为RSI核心的有力支持。主要副作用包括：血清高钾、心律失常，前者对瘫痪、烧伤、慢性肾功能不全、血清高钾等病人是不利的，此时应避免使用succinulcholine，但多数需插管的病人使用succinulcholine是安全的，仅引起不具备临床意义的血清钾浓度升高0.3-0.5mEq/L；对后者（心律失常）而言，预使用阿托品多足可预防。其它如升高颅内压、眼内压作用时间短暂，不具有临床意义。所以RSI时succinulcholine的副作用是可以接受的。
        紧急气管插管，如何安全、快速控制气道是关键，其它只是其次。假如我们选择非去极化肌松药，碰上困难气道，安全性如何保证？是否在插不进之后，反复试用其它装备？还不能确定性控制气道怎么办？何况反复气道操作无疑增加返流误吸危险。不如让病人呼吸恢复，紧急求助（人、物）。
        Sugammadex似乎还处在临床试验阶段。
        RSI的要点之一，是不辅助/控制通气，以免增加胃压，但必须100%氧预氧合。
        另外，RSI时公认的succinulcholine剂量应该是1.5 mg/kg，过小的剂量可能使外周肌松弛前咽喉部肌肉首先松弛、增加误吸危险。
        本例是:饱胃( full stomach ) 和 困难气道 (difficult airway )同时出现时涉及的处理原则问题.
       
        非常感谢LZ提供病例：
        1：采用何种麻醉方式，如果出现气道困难，如何处理？诱导药物如何选择？
        我认为在麻醉方式的选择上应该没有争议，选择全麻。
        问题在于病史车祸（以60mph速度撞到树上）外伤入院＋新生儿期由于气管插管导致了气道狭窄＋呼出气体内有酒精味道，易激惹，不合作＋肺实质挫伤,X－ray提示右肺斑点样浸润。
        这就决定了必须行快速诱导插管，准备纤支镜，环甲膜穿刺包，气管切开包。面罩紧闭给高流量氧3～5min或者60s内8次大容量呼吸。诱导药物用Propofol/Etomidate＋Scoline，不予正压通气，并且病人意识消失后助手压环状软骨，待肌颤过后插管。准备多根不同ID的气管导管。
        2：补液：手术前使用的葡萄糖乳林格液是否合适？为什么？患者麻醉诱导前需要补充多少液体，补液的结点是什么？为什么？患者是否存在低血容量？
        我不认同使用葡萄糖乳林格液，因为外伤可使机体处于应激状态，会使血糖增高。
        诱导前补充乳酸林格氏液或者使用胶体液，病人可能有内出血＋有慢性服用类麻黄素类药物史＋饮酒，估计血容量有困难，插管后，密切观察循环，尿量情况。必要时可检测中心静脉压。
        3：高血压：为什么患者的血压高？这种高血压是否需要降低？为什么？
        血压高可能是由于应激＋疼痛刺激＋慢性服用类麻黄素类药物史＋饮酒。患者是否有高血压的家族史？这种血压我认为暂时没必要处理。要根据术中病人情况处理。
        4：气道：患者气管插管后，在气管导管内出现血液，这是什么原因？为什么？如何处理？X－ray提示右肺斑点样浸润，此时SpO2是86％，你如何来孤立出血的右肺？是把气管导管放入右肺，还是支气管隔离，或者是用双腔气管导管代替单腔气管导管？
        气管导管内出现血液可能是肺挫裂伤引起的。病人已插管可考虑使用Blocker阻塞右侧支气管。用双腔管代替单腔管是不恰当的，因为病人在新生儿期由于气管插管导致了气道狭窄。
        5：心率失常：麻醉诱导后出现多源性室早，如何诊断和治疗？同事建议使用β受体阻断剂，你是否同意？如果在治疗异位性心率失常的时候出现低血压，你是否改变治疗方案？这里是否有类麻黄素样药物作用？
        多源性室早是指同一导联出现对偶间期不一、形态不一的QRS波。排除低血压、低氧、电解质紊乱、药物等因素。首选Lidocaine处理。不建议使用β受体阻断剂，我认为对多源性室早无益。如果治疗过程中出现低血压，我可能会改变处理方案，但是首要的是纠正低血压，因为低血压可能导致多源性室早。可能与类麻黄素药物有关。
        6：术中患者小便变红了，这是什么原因？如何诊断和鉴别诊断？需要做哪些实验室检查？如果血库医生告诉输血出现直接的抗原实验阳性，下一步如何做？剩余的库血能否继续使用？
        可能是外伤伤及尿路、肾挫裂伤、手术原因、输血引起的。排除患者溶血并检查血袋内血液有无沉淀。作抗体筛差实验。停止输注剩余血液。通知血库重新配血。
        7：疼痛：患者术后出现胸部疼痛，如何缓解，如果外科医生建议麻醉医生采用胸段硬膜外镇痛，这是否合适？
        我不建议使用硬膜外镇痛，可以使用静脉镇痛泵。因为外伤病人不能排除脊柱方面是否有外伤＋病人不合作＋病人可能有潜在的凝血功能障碍。
        以上为个人见解，请同行批评指正。
       
        大家误解我 defend yourself 的意思了。这里是指在考官面前合理解释出你作某个决定的理由（放硬膜外，或是不放），并为下一步考官提出的病情变化作出相应对策，而不是指为你模棱两可或是错误决定而辩护。
        RSI 是现代麻醉的重要原则。如 killerlsh2000所说的，面罩给氧，不辅助通气，事先可给胃辅助动力药（metoclopramide），和中和胃酸药（sodium citrate），喉头 Sellick 压迫，同时给诱导和快速肌松药（succinylcholine or rocuronium）, 30 秒后插管。
        RSI 主要用以下下病人：
        1。有胃食管反流者（gastroesophageal reflux disorder, GERD）；
        2。急腹症，机械或动力肠梗阻；
        3。Full stomach 需要急诊手术；
        4。所有产妇；
        5。外伤（急诊，多为 full stomach，且交感兴奋，胃排空延时）；
        6。部分人认为糖尿病人，胃动障碍应该 RSI，但这有争议。
        非紧急情况下，difficult airway 是否用 RSI，要根据个人经验。用 RSI的理由是，用快速诱导和极短效而强力的肌松药（succinylcholine）大部分病人可插管，插不了的，病人可在短时间内恢复自主呼吸。不用 RSI的理由是，有纤维镜，我可以在有控制的情况下，安心插管。Again, pick your plan and explain (defend) it..
        表麻在此没有意义，一是时间不够，二是更容易误吸。胃管不用上，以面呕吐，已经有胃管者，保留（知道食道去向）。
       
        defend yourself 是因为口试，看来还是我理解错误了。
        这个病例的争论对于临床麻醉很有裨益。其实临床麻醉医生不仅需要扎实的理论基础，更需要精湛的操作技术，所以对于这个病人所遇到的麻醉操作，在平时麻醉住院医生就因该积极操练，努力掌握的。否则，再好的理论到了实用阶段都是徒劳的。
        童教授的比喻非常好：麻醉医生在这类患者的抢救中就像是一个交响乐队的指挥，他/她镇定从容，总揽全局，非常清楚地了解每个方面，以及可能出现的不和谐，并且立即纠正。最终呈献一部美丽的乐章。
        我认为把麻醉医生比喻成手术室内的指挥，是对我们的赞誉，更是挑战！
        童教授当时给我们提出了最后一个问题，也是口试内容之一：手术结束后，如果一群患者家属围着麻醉医生的你询问：患者有没有饮酒，是不是因为醉酒导致的车祸呢？那么你应该如何回答呢？
        请问texasmousedoc老师病人已插管可考虑使用Blocker阻塞右侧支气管,
        这个Blocker是什么东西呀?RSI之前下胃管不好吗?病人清醒，呕吐不行吗？
       
        corticalslices wrote:
        。。。对于这个患者如果采用了非去极化肌松药rocuronium，出现插管困难的情况，虽然患者的自主呼吸没有恢复，但是我们还是能够保证其通气功能的，首先是继续托下颌，面罩控制呼吸，可以请教高年资医生继续经口腔插管，也可以采用其他插管器械，比如：气管食管联合插管，可插管喉罩，视可尼喉镜，光杖，纤支镜等等，如果托下颌仍然不能够有效的通气，可以直接插喉罩控制呼吸，当然吸引装置需要事先准备好的。。。。
       
        您上述说法，在口试时是行不通的。我们每人都会遇到通不了气，插不进管（cannot ventilate, cannot intubate）的情况。考官的任务，是要把过分自信的人挑出来。如果按您上述的回答，考官会说，you try everything you just
said, you still can't ventilate or intubate, patient's saturation is now 75%,,, 60％,,, he is now bradycardic,,, he is asystolic ....
        这样您只有明年再见了。考口试每年只有一次，花1750美元，加上路费，旅馆，和进修，估计要3000－5000美元。更重要的是，三次口试不过，笔试要重新来（三年后书本知识旧了，这时就惨了）。口试不过，不能成为board certified，永远找不到好工作。No board, no (long-term) job.
        我当年通过口试时，是我人身最大的解脱：I am done...
       
        请问texasmousedoc老师病人已插管可考虑使用Blocker阻塞右侧支气管,
        这个Blocker是什么东西呀?RSI之前下胃管不好吗?病人清醒，呕吐不行吗？
        bronchial blocker 图付上。其实我也没有用过。大多是事先直接上了
        双腔管。这个病例因为有狭窄，且是插管后出血，此时再重新插双腔管，估计多难满意。右肺比较容易直接放 bronchial blocker - mainstem 就是了。
        本病人神智不请，呕吐不好。即使神智清楚，插胃管会导致气道损害，你下一步插管（直接或显微镜）就困难了。
       
        corticalslices wrote:
        1..麻醉医生在这类患者的抢救中就像是一个交响乐队的指挥，他/她镇定从容，总揽全局，非常清楚地了解每个方面，以及可能出现的不和谐，并且立即纠正。...
        2.童教授当时给我们提出了最后一个问题，也是口试内容之一：手术结束后，如果一群患者家属围着麻醉医生的你询问：患者有没有饮酒，是不是因为醉酒导致的车祸呢？那么你应该如何回答呢？
        1. 同意。见：
        http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... amp;tpg=2&age=0
        2。我会如此回答：病人有酒味，我个人认为他喝了酒，并且治疗上，我是把他当作喝过酒处理的。但我并不知道他喝酒和车祸之间有没有直接联系。你们应该从police 那里获得这些信息。
        真是好久没有这样的好的病例，非常值得大家的学习，忍不住要发表一下自己的意见：
        1：采用何种麻醉方式，如果出现气道困难，如何处理？诱导药物如何选择？
        该患者最佳的麻醉方式是气管插管全麻，原因是：目前病情是胸复联合损伤，有肺挫伤和腹部脏器损伤，插管全麻迅速能解决氧供和满足手术需求。椎管内麻醉不太适合该患者，因为该患者处于休克代偿期，椎管内麻醉可能导致循环衰竭；椎管内麻醉很难满足该手术的要求。
        该患者为急诊饱胃患者，又具有气道狭窄，对于气道的处理，我认为应该先准备好气管切开包，并有外科医生在旁边，以备紧急情况能迅速控制气道。在麻醉诱导前，能给患者安放一个胃管，尽量吸空胃内容物，防止反流误吸。诱导采用快诱导，即异丙酚＋司可林，该诱导即使我们不能完成气管插管，患者也能很好恢复意识和呼吸。诱导后先用纤支镜观察气道狭窄的严重程度，以提供下一步气管导管型号的选择。患者可能不存在声门显露困难，只存在导管通过声门困难。不一定非得使用纤支镜插管。
        2：补液：手术前使用的葡萄糖乳林格液是否合适？为什么？患者麻醉诱导前需要补充多少液体，补液的结点是什么？为什么？患者是否存在低血容量？
        补液：术前使用葡萄糖乳林格液不太适合，患者受到外伤、疼痛、手术应激等都会使血糖增高，用含糖液体是不适当的，高血糖对脑和其他重要器官都有损害作用，不利于病人预后。乳酸林格氏液还是可以使用的。
        该患者术前可能已经处于休克代偿期，因为红细胞压积31％，患者易激惹，不合作。患者失血可能大于1000ml以上。诱导前患者至少要补充1000ml液体，最好用胶体液。补液的结点是中心静脉压维持在4～12cmH2O，尿量达到0.5ml/h以上。血压可能受到较多因素的影响，不能作为可靠的指标。
        该患者已经存在低血容量，患者红细胞压积31％，术前又补液不多，已经存在严重低血容量。
        3：高血压：为什么患者的血压高？这种高血压是否需要降低？为什么？
        虽然患者此时的血压为196/95mmHg，这是因为患者有慢性服用类麻黄素类药物史，加上饮酒、疼痛刺激等所致。这种高血压是不应该降压的。麻醉诱导后，患者的应激解除后，麻醉药的扩血管作用，会导致血压的降低，而患者本身就存在低血容量，降压可能会导致循还更加的衰竭。
        4：气道：患者气管插管后，在气管导管内出现血液，这是什么原因？为什么？如何处理？X－ray提示右肺斑点样浸润，此时SpO2是86％，你如何来孤立出血的右肺？是把气管导管放入右肺，还是支气管隔离，或者是用双腔气管导管代替单腔气管导管？
        气管导管内有血液，这是因为患者存在肺部挫伤，肺实质出血，血液经小支气管到达气管导管所致。处理上先用吸引器吸出血液，防止气管导管的阻塞。对于肺隔离我认为选择阻塞管比较好，因为患者本身就存在气道的狭窄，双腔管管径较粗，可能存在通过声门困难，阻塞管本身使用方便，气管插管后把阻塞管放入右支气管来隔离右肺。
        5：心率失常：麻醉诱导后出现多源性室早，如何诊断和治疗？同事建议使用β受体阻断剂，你是否同意？如果在治疗异位性心率失常的时候出现低血压，你是否改变治疗方案？这里是否有类麻黄素样药物作用？
        我同意texasmousedoc和毓璜顶的观点，我觉得最重要的是找到可能引起多源性室早的原因，解除病因最重要，还要看看这时患者的循还是否稳定。如果一时还不知道原因，可先给予利多卡因处理。在治疗异位性心率失常的时候出现低血压，说明我们前面的处理效果不好，我们就需要改变我们的处理措施，维持有效的循还灌注，必要时还得CPR。
        6．术中患者小便变红了，这是什么原因？如何诊断和鉴别诊断？需要做哪些实验室检查？如果血库医生告诉输血出现直接的抗原实验阳性，下一步如何做？剩余的库血能否继续使用？
        小便变红考虑为外伤伤及尿路、肾挫裂伤、手术损伤、输血引起等，如为机械性损伤，术中探查不难发现。如为输血引起，可观察手术切口是否渗血和低血压，应重新核对血型。需要做的实验室检查是重新配血实验和尿液检查。
        如果血库医生告诉输血出现直接的抗原实验阳性，必须停止输剩余的库血，最关键此时是进行肾保护，充分补液维持循环保持尿量，必要时使用速尿，同时碱化尿液。
        7.疼痛：患者术后出现胸部疼痛，如何缓解，如果外科医生建议麻醉医生采用胸段硬膜外镇痛，这是否合适？
        我不建议使用硬膜外镇痛，使用静脉镇痛泵是一个不错的选择。因为对于这个大个子穿刺可能存在问题，患者本身就不合作，又存在血容量的不足，椎管内麻醉镇痛本身就不适合。
       
        也试着回答一下
        1：采用何种麻醉方式，如果出现气道困难，如何处理？诱导药物如何选择？
        全麻的选择应该没有问题。先进行气道评估，可以从胸片上观察气管支气管影，如果时间许可，可以做气管正侧位X线检查。插管前准备好气切包，各种插管辅助设备。可以先不用肌松药，瑞芬（可以在开通静脉通道后就开始给药，背景注射200ug/h）PROPOFOL静脉给药后。喉镜进入口腔观察会厌和声门上气道结构有无异常。然后决定是否使用肌松药（估计有困难的，选择司可林）
        2：补液：手术前使用的葡萄糖乳林格液是否合适？为什么？患者麻醉诱导前需要补充多少液体，补液的结点是什么？为什么？患者是否存在低血容量？
        含糖液慎重，除非血气和生化检查支持。诱导前HR119BPM，可以做补液试验。诱导前可给于1000-1500ML。
        3：高血压：为什么患者的血压高？这种高血压是否需要降低？为什么？
        血压高可能和应激状态和疼痛有关。诱导后继续观察。不主张积极处理
        3：气道：患者气管插管后，在气管导管内出现血液，这是什么原因？为什么？如何处理？X－ray提示右肺斑点样浸润，此时SpO2是86％，你如何来孤立出血的右肺？是把气管导管放入右肺，还是支气管隔离，或者是用双腔气管导管代替单腔气管导管？
        插管后的血液，可以吸引出来肉眼观察。结合听诊和X线片。鉴别来源（气管支气管OR肺内），估计出血量。可以纤支镜帮助鉴别。
        这种情况下想孤立出血的右肺。我只有做左支气管插管的经验。
        出血量多少？肺保护性通气可以解决吗？
        4：心率失常：麻醉诱导后出现多源性室早，如何诊断和治疗？同事建议使用β受体阻断剂，你是否同意？如果在治疗异位性心率失常的时候出现低血压，你是否改变治疗方案？这里是否有类麻黄素样药物作用？
        不可用β受体阻断剂！如非对血流动力学影响很大的心律失常，可在纠正低血容量，改善冠状动脉灌注后观察室早情况。并结合外伤状况和X线，鉴别有无心脏外伤。如果需要，利多卡因可以改善，但还是要积极寻找原因。出现低血压，先观察是否和使用的治疗异位性心率失常的药物有关。如果有关。可减量使用。寻找合适的量。“类麻黄素样药物”是否为“摇头丸”之类？没有经验
        患者手术中和术后出现的问题和疑问
        术中患者小便变红了，这是什么原因？如何诊断和鉴别诊断？需要做哪些实验室检查？如果血库医生告诉输血出现直接的抗原实验阳性，下一步如何做？剩余的库血能否继续使用？
        首先考虑溶血，先停止输血并重新核对，NACO3静脉给药。核对无误后考虑外伤原因。泌尿系损伤。抗原实验阳性，我不懂什么意思，是配型出错？出现这些情况，都必须停止输血重新核对每一份血液
        疼痛：患者术后出现胸部疼痛，如何缓解，如果外科医生建议麻醉医生采用胸段硬膜外镇痛，这是否合适？
        不合适。并没有开胸探查。不明原因的疼痛不可盲目使用止痛药
        试着说一下插管 诱导 :是否可以考虑先给少量非去极化化肌松药 再给去极化肌松药?这样既不增加肌松药的作用时间
        又能有效的预防去极化肌松药引起的喂内容物返流
       
        您上述说法，在口试时是行不通的。我们每人都会遇到通不了气，插不进管（cannot ventilate, cannot intubate）的情况。考官的任务，是要把过分自信的人挑出来。如果按您上述的回答，考官会说，you try everything you just said, you still can't ventilate or intubate, patient's saturation is now 75%,,, 60％,,, he is now bradycardic,,, he is asystolic .... 这样您只有明年再见了。考口试每年只有一次，花1750美元，加上路费，旅馆，和进修，估计要3000－5000美元。更重要的是，三次口试不过，笔试要重新来（三年后书本知识旧了，这时就惨了）。口试不过，不能成为 board certified，永远找不到好工作。No board, no (long-term) job. 我当年通过口试时，是我人身最大的解脱：I am done...
        感谢texasmousedoc告诉了我们考官的想法。正如大家所言，口试没有绝对的对与错，在这种情景下采取的方法是否合理有效才是考量的标准，我想假设一下：假使RIS用了司可林仍然发现插管困难（且不说是不是因为该药物肌颤，增加胃内压，或者是药物的过敏反应），这时患者虽然呼吸恢复，氧供也是正常的，那么你会采取什么办法完成气管插管呢，是不是继续使用司可林做RIS，还是采用保留患者自主呼吸的插管方式呢？如果再次使用了司可林还是不能够气管插管，该如何？此时患者的氧供也许就不会象我们想象中的乐观了。
        个人认为虽然这是个口试题目，但是我们不能因为口试而失去判断。
       
        此题目拿到我们国家的副高来做也不一定做的完全。我认为以后多拿出点这方面的题目来供大家分享
        使用小剂量（非去极化肌松药）可以减轻肌肉疼痛，但不能减少胃和颅内压增高。
       
        corticalslices：
        使用了 RIS 插管不成功，病人苏醒过来，这时应该考虑其他方法，如纤维镜插管等（用纤维镜时用表麻是有必要的 － 我以前说表麻无意义是不完全的，表麻只是对直接喉镜没什么意义）。反复使用已经证实无效的方法只会越来越困难（组织肿胀，出血等）。病人若能保持自主呼吸，可以在加 cricoid pressure 上，用 ketamine ，然后试用纤维镜。有时后产科病人插管不成功，我们在加 cricoid pressure的同时，用 intubating LMA 。这只是我个人的主张，其他人可能会用 Combi-tube。总之，选用自己熟悉的技术。口试时，可以说，我从来没用过某某技术（如 retrograde, or blind nasal），我对 intubating LMA 更有经验，等。此外，你也可以说 2－3 次 “我不知道，” “我忘了这个详细机制”等，因为人人都会忘记书本知识。决策和应变能力是口试的重点。
        “找上级医生，” 在口试和实际运用中，是不行的。口试是在完成住院医生训练后，为主治医生设的（虽然住院医生每每练习）。American Board of Anesthesiology 的目的就是要培养独立的，有能力的麻醉医生。实际运用中，大多情况下，你当班，就只有你了。You are it...
        当然，在 difficult airway algorithm 中，有 call for help一项，但考官不会让一位大师奇迹般地出现，现实中也很少有可能 － 夜班就一名主治医生。
       
        texasmousedoc老师，您好。我是一名县医院麻醉科医生，虽然高年主治，回答以上问题感觉很不全面。一直认为规范很重要，您认为在我国基层医院怎样做好麻醉科医生的规范化培训？怎样自我提高？谢谢！
        此题目拿到我们国家的副高来做也不一定做的完全。我认为以后多拿出点这方面的题目来供大家分享
        这只是口试题，我们不该对此妄自菲薄，其实在麻醉医生的系统训练培养方面，我们和美国是存在差距的，但是在具体事件的判断和决策方面我们并不逊于他们。
        大家说的对。国内正规训练和有经验的麻醉医生是很不错的。体制的约束，使很多希望正规训练的年轻医生没有获得训练的机会。丁香网上，这么多好学的朋友，很使人感动。美国的住院医生，不用发愁训练机会和病例积累，所以他们没有丁香圆这样的网站。正规训练的结果就是四年后，通过口试，大家都是水平较为一致的麻醉医生。其他科也是一样。
        基层医院由于病例和设备限制，正规训练就更困难了。此外，已经正规训练的医生，只愿意留在自己训练所在的大医院，这样更不有利于基层训练正规化。
        非常受教育,我认为通过该病例学到的"思维方式"比“标准答案”更重要，全面理解这些问题，对面试和临床实战都重要。参加过上海市高级晋升的同志，在专家提问时所面临的情景，应该和美国的麻醉医师口试差不多，不同的是，我们是高级面试，美国是资格考试（是否可理解为我国的中级考试）。这样的讨论很好，给我们这些没有去美国的医师开阔了眼界，尤其是"思维方式"的转变！
        请问：RSI用芬太尼吗？好象以上各位战友没有提到。

maohaoli

谢谢,看到翻译了.我们这全文都有,就是英文看起来太累

dullter0097

各位同胞辛苦了。这种病人我们小医院也做得少，要好好学习下

007

学习了 希望能看到更好的文献！~

ding123

在那里这都是麻醉处理的难点啊,虽说控制好呼吸,维持好循环就OK!可真正要处理好就非常困难.非常感谢战友们精彩讲解,学习了

寂寞的麻醉

很好的啊 ，我以后也来翻译

i2535

看看是不是真的呢

风雨一笑

刚工作时遇到的一例创伤病人，为骑摩托车时被电线割在颈部，表面看就一个小小的伤痕，只破了点皮。入手术室准备缝合。病人刚躺到床上就出现呼吸困难，紧急做了气管切开，后来ＣＴ证实病人气管被割断，后来转了上级医院。想请问这种创伤病人如果做气管修补的话气道怎么管理？

zhangyan77724

插管刺激导致血压升高，加重肺损伤，肺出血

zhangyan77724

插管有时不是救命，而是送命。

sweetcoffee

唉，工作几年还没有遇到过，:'(

yihunzhe

这种讨论对于我们一线医生来说真的是太重要!