一例窦缓病人妇科手术的麻醉，请拍砖

relen

患者女，34岁，体重56kg，身高152cm，因“子宫肌瘤”拟行“子宫肌瘤剔除术”。

术前访视病人神志清晰，查体合作，心肺听诊（—），脊柱无侧弯等畸形。实验室检查血红蛋白89g/L，心电图：“正常心电图”，心率56次/分。既往史无特殊，本人询问亦未告知既往有任何疾病。入室后心电监测示窦缓，心率在56~61次/分，BP119/78mmHg，SPO298%。再次询问病人既往史，诉一年前开始不再从事体力劳动，因“劳累后胸闷，发憋，气短”，以为是贫血引起，血红蛋白最低曾60g/L。住院期间至现在无任何不适。

给予阿托品0.2mg，心率提升至65次/分左右，遂准备做椎管内麻醉。

左侧卧位，L1~2硬膜外穿刺置管3cm，L3~4行蛛网膜下腔阻滞回吸无血，脑脊液通畅，予以0.5%重比重布比卡因2.5ML，1ml/10s左右，翻身吸氧，平面调至T8水平，血压95~100/60~65mmHg,心率60次/分左右，10min后手术开始，此时心率降至53次/分，予阿托品0.3mg，升至80次/分，之后约10min血压降至84/46mmHg，心率无明显波动，予去氧肾上腺素0.1mg静注，血压升至101/65mmHg，肌瘤剔除时将20u缩宫素入500ml乳酸钠林格液中静滴，后心率上升最高至106次/分，病人诉心慌，恶心，遂减慢滴速，心率下降至90次/分上下，最低至约75次/分，症状有所减轻。

手术历时45min，期间未予任何辅助麻醉药物，妇科医师抱怨肌肉紧，出室时血压106/69mmHg，心率90次/分，平面T8下，共入液体700ml（平衡液），尿量100ml，送ICU观察。

入ICU血压130/80mmHg，心率74次/分。

请求拍砖：

1.贫血导致心功能降低？心电图可未见心肌缺血表现？

2.作为择期手术，是否应该暂停？

3.术中处理有何不妥？从哪些方面应改进？

wuguanglei

升压为什么不用麻黄素呢？

王麻子gt

1.贫血导致心功能降低？心电图可未见心肌缺血表现？
严重贫血时，病人氧供需处于微妙平衡状态，若劳动，则机体耗氧量会明显增加，运输氧气的血红蛋白的量不够，心脏功能再强大也没用，平衡被打破，缺氧，出现了“劳累后胸闷，发憋，气短”。34岁，心功能不全的可能应该很低才对。所以心电图没有心肌缺血改变也就正常了。

2.作为择期手术，是否应该暂停？
术前实验室检查血红蛋白89g/L，应该可以了，为什么要停手术呢？窦缓吗？术前56次/分钟，阿托品实验没问题，没有啥停手术的指证，所以我认为此手术不必暂停。

3.术中处理有何不妥？从哪些方面应改进？
1）此类手术升压，我会首选麻黄素，可能比去氧肾温和一些。
2）“肌瘤剔除时将20u缩宫素入500ml乳酸钠林格液中静滴，后心率上升最高至106次/分，病人诉心慌，恶心，遂减慢滴速，心率下降至90次/分上下，最低至约75次/分，症状有所减轻。”
缩宫素有一过性扩张血管作用，滴速不宜过快，若静脉使用时一定注意加快输液速度。
3）子宫切除术，可调控平面至T6，这样麻醉效果应该好点，也就不会出现妇产科所说的腹肌紧的问题了，当然，病人安全第一，不能过于追求麻醉效果。个人经验，拿注射器比划一下，告诉她们加药了，心理作用下，他们有可能就觉得不那么紧了:lol。
4）最重要的，此例病人，麻醉平面不算高，为什么血压那么低呢？子宫手术，我们医院术前要常规灌肠的，不知楼主那里是不是也是这样？禁食加上灌肠，病人多处于血容量不足的状态，楼主整个手术只补了700的平衡液，太少了！！这样有几个弊端：A  增加血管活性药物的使用种类和剂量，血压波动大，青壮年还可以，中老年病人的话，就有可能出问题了。B 血容量不足，回心血量减少，心房充盈受限，迷走反射易亢进！窦缓病人，出大问题的几率就大了许多。椎管内麻醉，麻醉前的预输液，我认为，是很关键的，能有效降低管理难度，降低风险。
个人观点，仅供楼主参考。

xhxnmf

对于心率慢的病人升压最好不用去氧肾上腺，用麻黄碱应该可以的。

谢辉

心率慢的病号 用去氧升压 会使心率反射性减慢 烦心呀。。。

edjoe

定期禁食病人，手术+麻醉2个小时左右，进的液体至少也要翻倍吧.

帆帆

1.麻醉方式选择，我觉得这类病人选择全麻既方便，又省事。
2.术中的处理，心率降至53次/分，之后约10min血压降至84/46mmHg，也没有什么好奇怪的，外周血管扩张，此时做到充分扩容很有必要，给去氧肾上腺素让人费解。

醉小鬼

为什么用去氧肾上腺素？什么情况下用去氧肾上腺素合适？

zhouwenquan1

患者血红蛋白89g，34岁，心电图正常，术中出现的症状，不应是心功能不全的症状，有可能是缩宫素的不良反应。无停手术指正。应加大输液量。

风形山

1.用升压药：去氧我认为不合理，他有降低心率效应，用麻黄碱就可以了。2.补液量不足。：基本法则：4-2-1    即第一10kg液体量以4ml/kg,第二个10kg是2ml/kg，其余的公斤按1ml/kg计算，术中损失量根据手术大小，加补，麻醉前应先补液500-800

山东大师

心率慢 可考虑用异丙肾   临床上有的

山东大师

56次  ECG应该会说明窦缓的   为什么没做阿托品实验就做呢 什么原则

qwer006789

为什么用去氧肾呢、本来就心动过缓。

relen

升压药的选择：麻黄素有升血压的作用，但也往往导致心率增快，后者是我不愿意接受的，毕竟患者基础心率并不高，且心率稍高即有心悸的主诉，所以我用了苯肾（是不是应该将血压升至更高的水平？或者用β受体阻滞剂降低心率？）。
容量的问题：输完第一瓶乳酸钠林格液后，第二瓶开始在液体里静脉滴注缩宫素，由于其对心率血压的影响，我选择了缓慢滴注，每分钟6滴上下。是不是应该开第二条液路？还是有其他选择？
之所以没有做阿托品试验，是因为术前访视病人的时候看上去状态很好，问诊既往史也没有特殊情况，没有反复追问，另一方面也过于相信病历了。

欢迎继续拍砖！

xiesuyong

1  你做的腰硬联合要控制平面   充分补液  700ML肯定不够
2  锥馆内麻醉血管活性药物升血压 首选麻黄素    病人窦缓用苯肾肯定不对