【精华】腰硬联合麻醉的穿刺技术有待进一步提高

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我们做的还是比较多的，个人体会，在做腰硬联合时对硬膜外的要求比较高，主要是硬膜外针必须在正中，这样才能保证腰麻针顺利置入。有脑脊液流出基本上都有效。

独上西楼听风

1，一定要在正中
2，实在抽不出来用糖稀释麻药
3，ls友人说脑脊液流出来没效果，一定保持针不动，推完后再回抽下
4，ea不要用盐水测试，容易混淆（脑脊液和盐水是不同的，回抽时你注意脑脊液是“油状的”，滴在手套上也感觉不一样）

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1、硬膜外突破感很强，各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，但腰麻针就是无法进进入蛛网膜下腔。遇到这种情况，一部分病例重新行硬膜外穿刺后，腰麻针可顺利进入，脑脊液通畅；一部分病例放弃腰麻，直接放置硬膜外导管，此时有的置硬膜外导管通畅，有的置管受阻或无法置管。

     成人腰部硬膜外腔黄韧带至硬脊膜平均距离是4－6mm,在保证硬膜外针不偏离的情况下腰麻针无法进入蛛网膜下，尝试硬膜外针再进入少许后置入腰麻针，一般也会成功。硬膜外置管受阻时不要强行进入，再进十之八九刺破血管，影响硬膜外麻醉效果。

2、硬膜外和腰麻都有很强的突破感，有时两穿刺针尾部可以衔接得很紧，但有时会出现两针尾相距4-6mm的现象。

     我用的是驼人的腰硬联合针，两穿刺针尾部衔接紧的情况下，两穿刺针尖的距离长度约12mm,再结合硬膜外腔的宽度，还有个体差异，会出现LZ说描述的现象，我也遇到不少。

3、各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，腰麻针也很顺利的进入蛛网膜下腔，但就是没有脑脊液。

     这个估计和病人的脑脊液压力也有一定关系，轻轻回抽观察一下，或将腰麻针旋转角度回抽，或者腰麻针堵了，疏通一下。个人觉得L2-3比L3－4穿刺脑脊液成功率稍高。

4、硬膜外穿刺顺利，腰穿针再进入，有时出现神经刺激征（即使穿刺点是L3-4），所幸在我观察中尚无1例后遗神经并发症。

    这个要要密切随访，有问题妥善处理。

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回复 1# zhongjh


    [神经阻滞] 看到神经阻滞的顺口溜--转了过来分享
顺口溜, 并发症, 腋窝
臂丛阻滞，临床常用。一般进路，分为三种。
腋窝肌沟锁骨上，各种操作法不同。腋路方法易掌握，
穿刺定在腋窝顶。先让病人行军礼，触摸动脉有搏动。  
朝向动脉把针进，针碰管壁绕路行。动脉两侧找异感，   
触电感觉针不动。动脉上下来注药，可用三四十毫升。   
适用前臂作手术，没有严重并发症。个别出现效不佳，  
远侧神经再补充。反复穿刺伤血管，动脉血肿易形成。
详看解剖慎操作，尽量减少并发症。肌间沟，也常用，  
初作麻醉别施行。此种方法事故多，一旦失误能要命。  
病人仰卧肩垫枕，面向对侧不能动。颈六横突最明显，   
手指一摸就很清。找到前中斜角肌，两肌中间把点定.
下侧肩胛舌骨肌，三肌中间为臂丛。针向内后下方刺，
穿过筋膜有落空。深约1~2厘米， 出现异感易成功。
注药二十至三十，上肢手术可施行。针抽液、血别注药,
此处意外较严重。隔N喉返被麻醉，甚至出现霍氏征,
对症处理勿紧张，麻药消失复功能。穿刺失误全脊麻，   
抢救不力易丧命。锁骨上，作臂丛，需先掌握其组成。  
组成颈5到胸1， 根根出自椎间孔。斜向外下成三角，   
臂丛包在鞘当中。麻药进入神经鞘，准确药少也成功。   
要想产生好效果，体位首先来调整。仰卧扭头臂垂膝，   
锁骨中线把点定。手顺胸乳肌后滑，顺藤摸瓜找臂丛。
锁骨上方一厘米，前中斜角肌当中。锁骨下A位下前，
手指触摸有搏动。血管后方把针进，碰到一肋针就停。  
深约2~3厘米， 过深易致血气胸。针向下后勿偏内，  
缓慢进入方向正。有时出现麻电感，找无异感再调整。  
反复穿刺要谨慎，一定减少并发症。大血肿，伤臂丛，  
手指麻木不能动。喉返星节被阻滞，麻药入血添毒性，
呼吸困难如出现，可能阻滞隔神经。症状轻者可处理，   
并发气胸较严重。需和外科同治疗，处

cyf3215326

回复 35# cyf3215326


    :):)

宁愿不醉

19楼是我想说的

小刀舞蝶

回复 16# jpnk


    英雄所见略同

小刀舞蝶

碰到好多次腰麻进针有韧性感时基本就进椎间盘了，硬膜外进针方向偏了

freefly538

1、硬膜外突破感很强，各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，但腰麻针就是无法进进入蛛网膜下腔。遇到这种情况，一部分病例重新行硬膜外穿刺后，腰麻针可顺利进入，脑脊液通畅；一部分病例放弃腰麻，直接放置硬膜外导管，此时有的置硬膜外导管通畅，有的置管受阻或无法置管。
　　2、硬膜外和腰麻都有很强的突破感，有时两穿刺针尾部可以衔接得很紧，但有时会出现两针尾相距4-6mm的现象。
　　3、各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，腰麻针也很顺利的进入蛛网膜下腔，但就是没有脑脊液。
　　4、硬膜外穿刺顺利，腰穿针再进入，有时出现神经刺激征（即使穿刺点是L3-4），所幸在我观察中尚无1例后遗神经并发症。

      第一点 ：硬膜外穿刺针不在正中方向，偏的有点多，可以仔细验证，调整方向，绝大多数都是能调整回来的；
     第二点：硬膜外腔的长短是不一样的，再加上硬膜外针进入硬膜外腔的深度不一样，所以才会导致那样的结果；
      第三点：可以旋转针的方向，或者让患者屏气，并调整床位头高脚低位，还有就是抽吸，实在不行就靠硬膜外的啦，
      第四点这种情况应该也是比较常见的，所以要求我们操作的时候一定要轻柔，切忌暴力，一般都没事的，也可以考虑用点激素预防

gdmc1234

回复 2# sdaeu

“多个指征综合评估”  我想请教下，多个指证是哪些指征？

小麻将123

调整硬膜外针尖方向。

伞亮一生

感谢楼主的详细分解！感谢分享

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